全麻诱导时极度心动过缓一例

主诉

突发右上腹痛痛5小时余

现病史

患者昨晚九时进食油腻食物后出现剑突下及右上腹痛痛，疼痛不向他处放射，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌，休息后无缓解，为求诊治，特来我院就诊，120遂以 腹痛：胆囊结石 胆囊炎 收入院。 发病以来，患者精神差，未睡眠，未进食，未解大小便。

既往史

三十余年前有阑尾切除术病史；十余年前有子宫全切术；有高血压病史，有胆囊结石胆囊炎病史多年；二十余天前因胆囊结石胆囊炎在我院肾内科住院治疗；有血糖升高病史，否认心脏病病史，有青霉素过敏史。

查体

T: 36.1℃，P: 57次/分，R: 16次/分，BP: 123/80mmHg。

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 专科情况：腹平坦，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

辅助检查

入院急诊腹部Ct提示胆囊结石胆囊炎。2020-05-13 09:05 心梗三项：肌酸激酶 2.69 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 44.40 ng/ml，感染三项w：超敏C反应蛋白w 1.70 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.07 ng/ml，2020-05-13 09:04 血糖测定：葡萄糖 14.82 mmol/L，血淀粉酶：血淀粉酶 28 U/L，肝功能：总胆红素 33.4 umol/L、直接胆红素 19.7 umol/L、谷草转氨酶 290 U/L、谷丙转氨酶 105 U/L、白蛋白 44.9 g/L，电解质：钾 2.58 mmol/L、钠 142.4 mmol/L。2020-05-13 11:21 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 6.1 %，2020-05-13 09:22 血常规：白细胞 10.1×10^9/L、红细胞 4.36×10^12/L、血红蛋白 130 g/L、血小板 174×10^9/L、中性细胞比率 93.30 %。2020-05-14 09:06 尿常规：蛋白质 2+、葡萄糖 Neg。 患者胸部Ct示右侧甲状腺占位； 甲状腺彩超提示甲状腺双侧叶实性结节伴左侧钙化。

初步诊断

1.胆囊结石 胆囊炎；2 高血压

诊断依据

1.老年女性患者，肥胖体型。突发右上腹痛痛5小时余 

2.多在进食油腻食物或饮酒后发作，有反复发作病史；有高血压病史，有胆囊结石胆囊炎病史多年；二十余天前因胆囊结石胆囊炎在我院肾内科住院治疗； 

3.腹平坦，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。 

4.辅检： 入院急诊腹部Ct提示胆囊结石胆囊炎。白细胞 10.1×10^9/L、中性细胞比率 93.30 %。尿常规：蛋白质 2+、葡萄糖 Neg。血糖测定：葡萄糖 14.82 mmol/L，肝功能：总胆红素 33.4 umol/L、直接胆红素 19.7 umol/L、谷草转氨酶 290 U/L、谷丙转氨酶 105 U/L、白蛋白 44.9 g/L，电解质：钾 2.58 mmol/L、钠 142.4 mmol/L MRI:胆囊结石胆囊炎，胆总管下段结石，肝左右叶良性占位病变，胰腺恢复期改变

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（心电图、血生化、MRCP等）。

2.给予护肝、抗感染、止痛对症处理。 

3.必要时手术：腹腔镜下胆囊切除术。 入院排除新冠肺炎后，完善相关检查，胸部CT示甲状腺占位，彩超示甲状腺双侧叶实性结节伴左侧钙化，需要外科治疗。患者及家属要求同时手术。做术前准备（抗炎，护肝，降糖等）。 麻醉经过：诱导时面罩给氧时麻醉见习生双手托下颌，双手食指中指紧压颈动脉窦部位，患者心律突然降低，最低值达30bpm,立即给予阿托品0.5mg静注，患者心律缓慢回升至69bpm，3min后心律又降至51bpm，未用药，立即气管插管，成功后接麻醉机行控制呼吸，立即急查血气分析未见明显异常。术中平顺，静吸复合全麻完成手术，行双侧甲状腺切除术加腹腔镜胆囊切除术，术毕苏醒拔管送ICU观察。 术后抗炎及对症支持治疗8天痊愈出院。病检结果与诊断一致。

诊断结果

1.胆囊结石 胆囊炎 2.双侧甲状腺肿块：左侧甲状腺肿块伴钙化 3.高血压

胆道手术发生心动过缓，一般考虑患者迷走神经反射亢进（胆道疾病），但主要为手术**牵拉所致，本例诱导时发生，主要考虑为颈动脉窦受压所致，麻醉者托下颌手法欠熟练，唯恐漏气，双手食指中指紧压颈部，且不时调整试图维持紧闭状态，相当于颈动脉窦**试验，导致心律极度下降，可用阿托品和/或**对抗之，本例因心律骤降时血压高，故使用阿托品。 本例用插管时心血管反应对抗心律下降并不可取，有可能发生恶性心律失常或心跳停搏，正确方法是用药后观察，待心律稳定后再插管，必要时给予使用艾司洛尔或利多卡因，气管导管上涂抹利多卡因乳膏可减轻插管时心血管反应。 正确掌握托下颌手法在麻醉中很重要。通气时，拇指和食指向下用力扣紧面罩，其余三指将下颌托起。小指和无名指扣在下颌角的位置，中指托住下颌骨。一定要置于骨性位置，不然患者苏醒后会有不适。禁止按压颈动脉部位。