一例左斜疝合并脑梗塞高血压患者的麻醉处理

主诉

发现左侧腹股沟可复性包块4个月

现病史

患者4个月前发现左侧腹股沟可复性包块，未坠入阴囊，多出现在体力活动后，平卧休息后可自行消失，无嵌顿病史，无腹痛，无腹泻，无心慌，无胸闷气促，未做特殊处理，现来我院就诊，门诊以"左侧腹股沟疝"收住入院进一步治疗。起病来，精神、饮食、睡眠可，大小便可，体力、体重无明显改变。

既往史

2014年脑部基底节梗塞病史；有多年高血压病史，一直服用硝苯地平降压治疗，血压控制不详；2016年在我院行右下肢静脉曲张剥离术；有青霉素、链霉素、磺胺类过敏史；否认心脏病、糖尿病史。

查体

T: 36.5℃，P: 84次/分，R: 21次/分，BP: 180/110mmHg。

神清，发育良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，颈软，心肺未闻及明显异常,腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可，左侧腹股沟可扪及大小约为5.0cm*4.0cm包块，未坠入阴囊，可还纳入腹腔，肿块透光试验阴性，脊柱四肢无异常。 专科情况： 左侧腹股沟可扪及大小约为5.0cm*4.0cm包块，未坠入阴囊，可还纳入腹腔，肿块透光试验阴性，脊柱四肢无异常。

辅助检查

磁共振检查(MRI):颅脑(DWI)。头颅DWI示：弥散成像DWI颅内未见受限信号改变 EKG:非特异性T波异常 胸部CT示正常 2020-05-06 13:03 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阳性(+)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+)，2020-05-06 11:22 血脂：总胆固醇 2.11 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 0.69 mmol/L、载脂蛋白B 0.39 g/L，肝功能：总胆红素 28.1 umol/L、直接胆红素 8.8 umol/L、间接胆红素 19.3 umol/L，2020-05-06 10:46 凝血全套：凝血酶原时间 15.90 s、国际标准化比值 1.34、凝血酶时间 17.50 s，2020-05-06 10:32 血常规：血小板 124×10^9/L、平均血小板体积 14.80 fl、大型血小板比率 58.90 %。

初步诊断

左侧腹股沟疝，脑梗塞后，高血压病

诊断依据

1.发现左侧腹股沟可复性包块4个月；

2.既往史： 2014年脑部基底节梗塞病史；多年高血压病史，一直服用硝苯地平降压治疗；2016年在我院行右下肢静脉曲张剥离术。

3.有青霉素、链霉素、磺胺类过敏史3.专科情况： 左侧腹股沟可扪及大小约为5.0cm*4.0cm包块，可还纳入腹腔，肿块透光试验阴性，脊柱四肢无异常。

4.辅助检查：彩超检查双侧阴囊、附睾、睾丸(常规)示:左侧附睾头囊性小结节,请结合临床。

鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液：肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。 

2.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

诊疗计划： 

1.完善相关检查，

2.择期手术。 排除新冠肺炎后入院完善相关检查，明确诊断，择期手术。 麻醉前访视：患者左斜疝明确，合并脑梗塞，高血压等，术前检查磁共振检查(MRI):颅脑(DWI)。头颅DWI示：弥散成像DWI颅内未见受限信号改变。请神内科会诊，无新发脑梗。综合患者情况，连续硬膜外麻醉更适合患者。 麻醉经过：入室常规监测，开放静脉，取L1-2穿刺，成功后向头置管3.5cm备用，试验量2%利多卡因5ml，平面出现后给予0.5%左布比卡因10ml（分次）。麻醉效果优，平面T6—S，术中平顺，术毕拔除硬膜外导管，PCIA回病房交班。 手术经过：患者椎管内麻醉生效后，平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟斜切口，长约8cm,切开皮肤，皮下，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，保护腹股沟神经，钝性分离出腹股沟韧带和联合肌腱，找到疝囊，切开证实为左斜疝，保护输精管，分离疝囊粘连，7号丝线高位结扎后再缝扎一次，止血后，游离精索，取补片15*15cm2 ,置于精索后方，腹膜前方，7号丝线将补片缝扎固定于腹股沟韧带，耻骨结节和联合肌腱，修补满意，依次缝合各层，消毒，无菌敷料包扎。术后予以吸氧、抗炎（五水头孢唑林钠2g静滴q12h）、对症治疗。密切观察患者生命体征及术创出血情况，以及提防脑梗塞风险。术后4天出院。

诊断结果

左腹股沟斜疝，脑梗塞后，高血压病

以往我科多采用腰硬联合麻醉或全身麻醉用于疝气手术。本例患者左斜疝诊断明确，合并高血压病脑梗塞，麻醉手术风险值高。请神内科会诊后认为无新发脑梗，血压控制在安全范围。麻醉科会诊后认为患者可以耐受麻醉，连续硬膜外麻醉优于全麻或腰硬联合麻醉。原因是连续硬膜外麻醉可控性优于腰硬联合麻醉，可以小量用药，循环更加稳定，避免术中因血压大幅度波动出现心脑血管意外。 本例虽然合并高血压病脑梗塞，术前预充晶体500ml，硬膜外分次使用首剂共10ml，循环稳定，患者舒适度高。 对于高龄合并症多且有椎管内麻醉禁忌症者可考虑实施椎旁神经阻滞或超声引导下髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞。 麻醉医师应制定最适合患者的麻醉方案。