一例广泛全子宫加左侧附件加盆腔淋巴结切除术中损伤右髂静脉的麻醉处理

主诉

绝经20年，阴道流液2月

现病史

患者既往月经规律，自然绝经20年，期间无异常白带及同房接触性出血史。患者于2月前无明显诱因出现**流液，为少许淡红色血性液体，伴异味，无发热，无明显下腹胀痛，曾到当地医院行抗炎治疗5天后**流液好转，患者于2020-04-13到云梦县中医院行彩超检查提示：宫腔少量积液，子宫肌壁钙化斑，HPV16，HPV58高危型阳性，余均阴性，并行宫颈活检，2020-04-14云梦县中医院病检报告提示：宫颈鳞癌，患者于2020-04-27到孝感市中心医院行盆腔磁共振提示：宫颈管扩大，宫颈后壁及宫颈管内异常信号，结核病史考虑宫颈Ca(Ib期可能），MRU示双肾盂及输尿管未见扩张。今患者无发热，无**流液，为行进一步治疗，来我院就诊，我科以"子宫颈鳞状细胞癌"收入院。病程期间，患者精神食欲及睡眠正常，体力体重无明显改变，大小便正常。

既往史

平素身体一般，否认高血压糖尿病病史，否认乙肝、结核肾炎病史， 1976年行卵巢囊肿手术史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。21岁结婚，孕3产3。

查体

T: 36.3℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 

专科情况：外阴已婚经产型，阴道畅，无出血，宫颈呈活检术后改变，宫颈膨大状，触之易出血，阴道后穹窿消失，子宫萎缩，触诊不满意，双侧附件区未触及明显包块，无压痛，无反跳痛。

辅助检查

门诊等相关资料： 

2020-04-13外院行彩超检查提示：宫腔少量积液，子宫肌壁钙化斑，HPV16，HPV58高危型阳性，余均阴性 2020-04-14外院病检报告提示：宫颈鳞癌。 

2020-04-27到三甲外院行盆腔磁共振提示：宫颈管扩大，宫颈后壁及宫颈管内异常信号，结核病史考虑宫颈Ca(Ib期可能），MRU示双肾盂及输尿管未见扩张。 

入院后2020-04-30 09:52 血常规：白细胞 4.5×10^9/L、红细胞 3.71×10^12/L、血红蛋白 116 g/L、血小板 83×10^9/L、淋巴细胞数 1.00×10^9/L。肝肾功能电解质、血糖、凝血功能未见明显异常。输血全套：乙肝表面抗原 阳性(+)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+)，余阴性。血型鉴定：ABO红细胞定型 A、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)。感染三项、心梗三项、肿瘤标志物正常范围，新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性，新冠病毒核酸RNA 阴性。 双下肢静脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化，双下肢深静脉可显示段血流通畅。 肝胆脾彩超：肝囊肿。颈部血管彩超示；双侧颈动脉内中膜稍厚伴斑块  双侧颈内静脉声像图未见明显异常。心脏彩超示：主动脉瓣返流（轻度） 左室舒张功能减低。 心电图：窦性心律V1/V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟  T波异常（可能前壁心肌缺血 异常左偏电轴）。 胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常 肝脏多发囊性占位性病变。 心内科冠脉造影：左右冠状动脉未见明显狭窄。

初步诊断

1.子宫颈鳞状细胞癌Ib期

诊断依据

1.73岁女性，绝经20年，阴道流液2月。 

2.既往史： 平素身体一般，否认高血压糖尿病病史，否认乙肝、结核肾炎病史， 1976年行卵巢囊肿手术史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。21岁结婚，孕3产3。 

3.体格检查：生命体征：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血 压110/70mmHg步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 

4.妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，无出血，宫颈呈活检术后改变，宫颈膨大状，触之易出血，子宫萎缩，**后穹窿消失，触诊不满意，双侧附件区未触及明显包块，无压痛，无反跳痛。 

5.门诊等相关资料：  2020-04-13外院行彩超检查提示：宫腔少量积液，子宫肌壁钙化斑，HPV16，HPV58高危型阳性，余均阴性 2020-04-14外院病检报告提示：宫颈鳞癌。 2020-04-27到三甲外院行盆腔磁共振提示：宫颈管扩大，宫颈后壁及宫颈管内异常信号，结核病史考虑宫颈Ca(Ib期可能），MRU示双肾盂及输尿管未见扩张。

鉴别诊断

患者病检报告诊断明确。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查。

2.建议上级医院化疗。

3.必要时手术治疗。 患者拒绝赴上级医院治疗，要求在本院手术。 排除新冠肺炎后，完善相关检查，诊断明确。 术前心电图：窦性心律V1/V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟  T波异常（可能前壁心肌缺血 异常左偏电轴）。心内科会诊后转心内科实施冠造示左右冠状动脉未见明显狭窄。转妇科行术前准备。 麻醉及抢救经过：入室平卧，监测IBP,SPO2,HR,HR,PETCO2等，静脉快速诱导口腔明视插管接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷静脉泵注**丙泊酚维持麻醉，术者清扫右侧髂血管区淋巴结时，右侧髂外静脉与髂内静脉分叉处损伤，大出血，患者血压下降最低至70/35mmHg，心律增快至130bpm，立即关闭挥发罐，减小泵注药量，泵注去甲肾上腺素及多巴胺维持血压，立即输注异体血，并请外科会诊，行髂外静脉修补及髂内静脉结扎术，术中出血约4000ml，术中输注术中输悬浮去白细胞红细胞10.5单位，血浆650毫升，血小板1人份。最终术式：广泛全子宫+左侧附件+盆腔淋巴结切除术 右侧髂外静脉修补术 右侧髂内静脉结扎术。 

手术经过：

1.患者仰卧位于手术台上，全麻插管成功后，常规消毒铺巾，取下腹正中绕脐切口约20厘米，逐层切开腹壁各层进入腹腔； 

2.术中见：大网膜与右侧腹壁广泛致密粘连，两侧结肠旁沟粘连；子宫萎缩，约4×3×2厘米，两侧侧宫旁稍厚，右侧附件缺如，左侧附件萎缩；盆腔胃肠肝脏大网膜及腹主动脉未见明显转移灶及肿大淋巴结。行广泛性子宫全切术及左侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。 

3.钳夹子宫两侧角部，上提子宫，排垫肠管，暴露盆腔； 

4.近骨盆处断扎右側子宫圆韧带，打开阔韧带前后叶，同法处理对侧，高位断扎左侧骨盆漏斗韧带及卵巢动静脉，切除左侧附件；同法处理右侧附件； 

5.打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈下约4厘米； 

6.打开双侧输尿管隧道，断扎双侧子宫血管； 

7.断扎双侧主骶韧带，**旁组织，干纱布围宫颈下端，钳夹**壁，切除全子宫，消毒**残端，1-0合成线缝合**残端；**置T型引流管一根 

8.自髂总血管交叉处上2厘米开始依次清除左侧髂总，髂外，髂内动脉及静脉，腹股沟深，闭孔周围脂肪及淋巴组织，同法处理对侧；清扫右侧髂血管区淋巴结时，右侧髂外静脉与髂内静脉分叉处损伤，急请外科医生上台会诊，行髂外静脉修补及髂内静脉结扎术。 

9.清理腹腔，创面止血彻底，检查创面无渗血，双侧输尿管蠕动正常，稀释活力碘液冲洗盆腹腔，创面置明胶海，清点纱布、器械无误逐层关腹，腹壁用1号丝线行间断缝合，覆盖敷料。取出**内纱条，术毕。 术中出血约4000毫升左右，术中输悬浮去白细胞红细胞10.5单位，血浆650毫升，血小板1人份。 术毕，患者血压92/68mmHg，心律90次/分，血氧饱和度100%,呼吸20次/分，病人清醒后送ICU。 

术后处理措施：

1.告病重，术后行抗炎对症治疗（抗生素选择头孢哌酮舒巴坦钠及奥硝唑），继续输血治疗，复查血常规凝血功能。 

2.腹部加压沙袋，密切观察病情变化及尿管**引流管等病情。 

3.切除物送病检。 患者经术后抗炎止血输液输血及对症治疗13天后出院。病检回报：宫颈鳞状原位细胞癌累及腺体。

诊断结果

1.子宫颈鳞状细胞癌Ib期 2.冠脉造影术后 3.右髂静脉损伤

术中损伤髂静脉并不多见，本例广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术时术者不慎损伤右髂静脉，右侧髂外静脉与髂内静脉分叉处损伤，出血量大，患者血压下降心律增快，急性贫血貌，休克状态，情况危急，需要多科联合救治，启动应急预案。通知血管外科会诊，加快输液，做大量输血准备，通知输血科立即配血。术者压迫止血同时麻醉医生减浅麻醉，维持重要脏器灌注，给予去甲及多巴胺泵注，血管外科立即探查损伤血管，确认后行右髂外静脉修补术及右髂内静脉结扎术。术中出血4000毫升左右，术中输悬浮去白细胞红细胞10.5单位，血浆650毫升，血小板1人份。急查血常规及血气分析，带管回ICU，继续治疗，转危为安，病程中根据血象及输血效果继续输血治疗，抗炎止血抗凝剂对症治疗有效，患者痊愈出院。 即使现代外科技术有了很大提高，医源性大血管损伤临床上仍不少见，一般具有意外突发的特点，会直接影响手术成败和患者的生命安全，若处理不及时或应对适当可能导致医疗**，应予高度重视。本例多科联合救治，启动应急预案，妇科麻醉科血管外科输血科重症医学科手术室护理等部门精诚协作，成功纠正失血性休克，维持重要脏器灌注，完成手术。 本例警示同道操作时一定要熟悉解剖知识，动作轻柔，避免同类事件发生。