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一例胰头占位肺气肿高龄患者行姑息手术的麻醉处理

杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】男、70岁、退休工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】胰头肿瘤 阻塞性黄疸 肺气肿 PCI术后

【治疗方案】局部浸润麻醉加强化麻醉

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】胰头占位肺气肿高龄患者行姑息手术的麻醉

【病案介绍】

主诉

右上腹痛痛不适十天加重一天

现病史

患者于十天前无明显诱因出现右上腹部胀痛不适,无恶心呕吐,无畏寒发热,无腹泻便秘,至昨日患者感疼痛加重,伴恶心及呕吐胃内容物一次,无咖啡样液。遂急来我院就诊,因患者诉有胆囊结石病史多年,门诊并以"胆囊结石胆囊炎"收治。发病以来,患者精神欠佳,睡眠一般,未进食,小便黄,大便较少。

既往史

患者自诉有肺气肿病史多年,曾多次在我院呼吸内科治疗,去年在我院行冠脉支架植入术,口服双抗药物。高血压病史多年,口服否认糖尿病病史,否认药物过敏史。

查体

T: 37.2℃,P: 100次/分,R: 19次/分,BP: 170/100mmHg。

发育正常,营养中等,扶入病房,查体合作,神清,巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及肿大,未见肝脏及蜘蛛痣,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律齐,无杂音,右上腹稍膨隆,可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛,伴右上腹反跳痛,Murphy's征(+),肋下未及肝脾,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音稍弱,双肾区无叩痛,四肢及脊柱未见明显畸形。 

专科情况:右上腹稍膨隆,可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛,伴右上腹反跳痛,Murphy's征(+),肋下未及肝脾,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音稍弱,双肾区无叩痛。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:我院今日彩超示胆总管扩张,上段结石可能,不排除占位性病变可能。胆囊体积肿大,胆囊结石胆囊炎。肝内外胆管扩张,胰管扩张。胆道MRI+ERCP示胰头勾突占位性病变或腹膜后肿大淋巴结可能。肝内外胆管及胆总管上段扩张,伴胆总管内泥沙样结石可能。 凝血全套:纤维蛋白原 4.78 g/L、D-二聚体 1.06 mg/L,血常规:平均血红蛋白浓度 384 g/L、中性细胞比率 85.40 %、淋巴细胞数 0.44×10^9/L、淋巴细胞比率 6.10 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %, 15:28 血脂:高密度脂蛋白胆固醇 0.88 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.38 mmol/L,心肌酶谱:肌酸激酶同工酶 34 U/L、乳酸脱氢酶 270 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 229 U/L,肾功能:尿酸 177.2 umol/L、胱抑素C 1.33 mg/L,肝功能:总胆红素 111.4 umol/L、直接胆红素 91.2 umol/L、间接胆红素 20.2 umol/L、谷草转氨酶 272 U/L、谷丙转氨酶 305 U/L、碱性磷酸酶 535 U/L、谷氨酰转移酶 725 U/L、总胆汁酸 487.6 umol/L、5-核苷酸酶 41 U/L、前白蛋白 142 mg/L,电解质:钠 135.6 mmol/L、氯 97.6 mmol/L。 糖类抗原50:糖类抗原50 166.40 U/ml,糖类抗原199:糖类抗原199 226.70 U/ml,糖类抗原125:糖类抗原125 49.51 U/ml, 尿常规:胆红素 3+、蛋白质 2+, 乙肝三系列测定:乙肝表面抗体 122.33 mIU/ml、乙肝核心抗体 1.08 NCU/ml,梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 7.03 S/CO 肾功能:尿酸 108.3 umol/L、胱抑素C 1.12 mg/L,肝功能:总胆红素 149.6 umol/L、直接胆红素 116.8 umol/L、间接胆红素 32.8 umol/L、谷草转氨酶 61 U/L、谷丙转氨酶 87 U/L、碱性磷酸酶 321 U/L、谷氨酰转移酶 257 U/L、总胆汁酸 71.9 umol/L、5-核苷酸酶 18 U/L、总蛋白 62.6 g/L、白蛋白 34.7 g/L、前白蛋白 132 mg/L,电解质:氯 97.9 mmol/L、磷 0.73 mmol/L

【诊治过程】

初步诊断

阻塞性黄疸待查  肺气肿 PCI术后

诊断依据

1.男性患者,右上腹痛痛不适十天加重一天。

2.既往史:患者自诉有肺气肿病史多年,曾多次在我院呼吸内科治疗,去年在我院行冠脉支架植入术。否认高血压、糖尿病病史,否认药物过敏史。

3.专科情况:右上腹稍膨隆,可触及明显肿大胆囊。右上腹及剑突下压痛,伴右上腹反跳痛,Murphy's征(+),肋下未及肝脾,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音稍弱,双肾区无叩痛。

4.门诊及院外重要检查结果:我院今日彩超示胆总管扩张,上段结石可能,不排除占位性病变可能。胆囊体积肿大,胆囊结石胆囊炎。肝内外胆管扩张,胰管扩张。

鉴别诊断

应与胃肠穿孔相鉴别:患者既往多有胃病史,腹痛多为满腹痛,呈烧灼样剧痛;查体:板状腹,满腹压痛及反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失;拍片可见膈下游离积气。

诊治经过

诊疗计划

1.完善相关检查,明确诊断,排除其它; 

2.给予抗炎护肝护胃对症支持治疗;

3.必要时行手术治疗。 排除新冠肺炎后入院,完善相关检查,明确诊断为胰头占位,阻塞性黄疸,肺气肿,保守治疗(抗炎:头孢噻肟钠2gj静滴:护肝:促肝细胞生长素80mg静滴,l硫普罗宁0.4g静滴;护胃:奥美拉唑40mg静滴;降压:氨氯地平片2.5mg po qd对症)疗效欠佳,上级医院教授建议行胆囊造瘘术。 麻醉方案:患者高龄,高血压冠心病,支架术后,口服双抗(拜阿司匹林及氯吡格雷)6个月,肺气肿,阻塞性黄疸,肝功能异常,椎管内麻醉禁忌,全身麻醉风险值极高。与术者及患者家属沟通后决定实施局部浸润麻醉加强化麻醉。 麻醉方法:患者入室开放静脉,监测生命体征,面罩给氧。铺巾后术者用1%利多卡因行局部浸润麻醉,麻醉者静脉强化:地佐辛5毫克稀释后缓慢静注,右美托咪定泵注3ml/h,患者术中安静平稳。25min后患者清醒出室,未见明显呼吸抑制等。 手术记录:麻醉成功后,患者取仰卧位,右侧作剑突下经腹直肌探查切口,依次切开进腹,探查见胆囊肿大明显,与网膜轻度粘连。肝脏呈胆汁淤积性改变,腹腔内可见脏器未见明显异常。胆囊底部作一切口,吸尽胆汁,并置入T管,周围作荷包缝合,T管引流出体外。清理腹腔赶紧后,逐层关腹。 术后给予止血(白眉蛇毒血凝酶2KU静滴)抗炎(头孢噻肟钠2g静滴q12h)护肝同术前,加强营养(复方氨基酸250ml,人血白蛋白10d静滴)降压同术前,雾化等治疗,12天后好转出院。

诊断结果

胰头肿瘤  阻塞性黄疸  肺气肿 PCI术后

【分析总结】

1.这是一晚期癌症患者行姑息手术的麻醉处理病例。 

2.男性70岁,因上腹部疼痛不适20余日入院,诊断为:胰头占位;阻黄;急性胆囊炎;肺气肿,冠心病PCI术后等。患者高龄,病情重且基础疾病多,患者冠心病行PCI术后仅半年,一直服用双抗(氯吡格雷和拜阿司匹林肠溶片),血小板功能抑制,凝血功能障碍,加上肺气肿,双肺感染病变(排除新冠肺炎改变),手术麻醉风险极高。 

3.关于手术方式及麻醉选择:胰十二指肠切除术已经丧失条件(无技术无教授且患者无法耐受手术麻醉),ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)和PTGD(超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术)我院外科不具备此技术,目前只有解除阻黄的问题,术式为胆囊造瘘术,麻醉方式选择:椎管内麻醉首禁忌——根据指南服用双抗的患者严禁做椎管内麻醉,停药14天且用低分子肝素替代治疗者可审慎实施之,此患者显然不符合。插管全麻:术毕患者无法拔管脱机之风险,患者目前肺功能低下且失去ICU和呼吸机支持情况下做插管全麻是不适宜的;本姑息手术很简单,患者非肥胖体型,局部浸润麻醉加强化可以满足手术要求,患者高龄,对疼痛敏感性应不高,且术式为胆囊造瘘术,30分钟可以完成,良好的局部浸润及辅助强化应该可以完成手术,若术中发生呼吸抑制或疼痛剧烈可以喉罩加静脉麻醉完成。全院专家会诊后医务科认同我科局部浸润麻醉加强化的麻醉方案。 

4.对于本例麻醉,因为疫情影响,根据大道至简原则,选择了局部浸润麻醉加强化,成功顺利完成手术,患者舒适度高。笔者认为全麻有时候并非最优。选择最适合患者的麻醉方式是每个麻醉医生的责任和义务。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】