剖宫产患者腰麻后心血管虚脱一例

主诉

孕39周，瘢痕子宫

现病史

患者以往月经规则，G5P1,末次月经2019-04-08，预产期：2020-01-15。患者停经1+月B超检查提示宫内早孕，早孕反应轻微，孕5+月自觉胎动至今，孕期行数次B超检查，四维彩超无明显异常，未行唐氏筛查，无创DNA及血糖等相关检查，甲状腺功能轻度异常，未用药。孕妇无下腹痛，无**异常流血流水，现来***要求手术治疗，门诊检查后，以“孕5产1孕39周待产 瘢痕子宫”入住我科。

既往史

平素身体健康，2013-11行子宫下段剖宫产术，否认肝炎结核等病史，无食物药物过敏史，无外伤史，无输血史，出生于本地，无外地久居史，无不良嗜好，22岁结婚，G5P1，其父亲患糖尿病，母亲健在，否认家族性传染病史，丈夫身体健康。

查体

T: 36.3℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，下腹膨隆，软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动自如，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况：宫高35cm，腹围106cm，胎心142次/分，未触及宫缩，**无出血流水，未行内诊。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2020-01-07云梦县妇幼保健院B超提示：头位单活胎，脐带绕颈一周（双顶径9.5cm，羊水指数13.0cm，胎盘Ⅱ°，脐带动脉S/D：1.7）。 血型鉴定：ABO红细胞定型 AB、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)。 血常规：白细胞 5.9×10^9/L、红细胞 3.79×10^12/L、血红蛋白 104 g/L、血小板 230×10^9/L、中性细胞数 4.18×10^9/L、淋巴细胞数 1.21×10^9/L。 肾功能：肌酐 41.8 umol/L、尿素 2.65 mmol/L、二氧化碳结合率 22.6 mmol/L、尿酸 232 umol/L，肝功能：总胆红素 3.9 umol/L、直接胆红素 1.7 umol/L、间接胆红素 2.2 umol/L、谷草转氨酶 10 U/L、谷丙转氨酶 6 U/L、碱性磷酸酶 145 U/L、总胆汁酸 6.4 umol/L、白蛋白 36.4 g/L、球蛋白 29.3 g/L、前白蛋白 192 mg/L，CRP：C-反应蛋白 6.4 mg/L。 胎心监护评9分。 心电图：窦性心动过速，非特异性T波异常。 B超：目前心内结构及血流未见明显异常。

初步诊断

孕39周待产 G5P1 单活胎 瘢痕子宫

诊断依据

1、产妇，28岁，G5P1。 2、病人主诉：孕39周，瘢痕子宫，末次月经：2019-04-08. 3、既往史：平素身体健康，2013-11行子宫下段剖宫产术，否认肝炎结核等病史，无食物药物过敏史，无外伤史，无输血史。 4、体格检查：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg， 神清，精神好，检查合作，步入病房，下腹膨隆，软，无压痛，宫高35cm，腹围106cm，胎心142次/分，未触及宫缩，**无出血流水，未行内诊。 5、门诊等相关资料：2020-01-07云梦县妇幼保健院B超提示：头位单活胎，脐带绕颈一周（双顶径9.5cm，羊水指数13.0cm，胎盘Ⅱ°，脐带动脉S/D：1.7）。血常规：白细胞 5.9×10^9/L、红细胞 3.79×10^12/L、血红蛋白 104 g/L、血小板 230×10^9/L、中性细胞数 4.18×10^9/L、淋巴细胞数 1.21×10^9/L。 肾功能：肌酐 41.8 umol/L、尿素 2.65 mmol/L、二氧化碳结合率 22.6 mmol/L、尿酸 232 umol/L，肝功能：总胆红素 3.9 umol/L、直接胆红素 1.7 umol/L、间接胆红素 2.2 umol/L、谷草转氨酶 10 U/L、谷丙转氨酶 6 U/L、碱性磷酸酶 145 U/L、总胆汁酸 6.4 umol/L、白蛋白 36.4 g/L、球蛋白 29.3 g/L、前白蛋白 192 mg/L，CRP：C-反应蛋白 6.4 mg/L。 胎心监护评9分。

鉴别诊断

无需鉴别

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查（血常规，胎心监护等）。2.上报上级医师。 3.注意观察胎心变化及产兆，必要时手术。 沟通后，患者家属要求剖宫产。术前准备完毕后送手术室，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。 麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，术者拟消毒时患者突然出现抽搐，麻醉医生发现监护仪报警，血压值60/40mmHg，HR140bpm。急呼叫上级医生同时检视患者，患者诉出现一过性四肢无力，恶心，视物模糊，短暂意识丧失，后能听见医生呼叫，诊断为低血压引起的心血管虚脱，立即垫高右臀部，使子宫左旋，静脉给予甲氧明2毫克，加快输注**，患者血压缓慢上升至95/60mmHg，继续给予甲氧明1毫克，后血压至110/75mmHg。询问患者，未诉其他不适，严密监护生命体征，继续手术。 常规消毒铺巾，取下腹纵切口约12厘米，切除原手术瘢痕组织,逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫下段形成差，菲薄，取子宫下段横切口取出一活\"男\"婴，即评8分，清理呼吸道断脐后交台下处理，羊水约800毫升，色清亮，胎盘胎膜娩出完整，缝合子宫切口后检查创面无明显出血。清理腹腔后检查双侧附件外观无明显异常，清点纱布器械无误，子宫创面置塞必妥1支，逐层关腹，皮肤行皮内缝合，手术顺利，出血约100毫升，术毕患者返回病房，血压:110/60mmHg。术后行抗炎（头孢西丁钠2克）缩宫（催产素20U）对症治疗等。5天后患者出院。

诊断结果

孕39+周剖宫产一活男婴 G5P2 单活胎 瘢痕子宫

腰硬联合麻醉因其效果确切迅速在临床上应用较广，但是在剖宫产的麻醉中常可导致低血压，此例产妇麻醉后平面较高，T4-S。而麻醉前液体预充不够，加上平卧位，血压急剧下降，麻醉者正准备升压处理时患者出现循环虚脱——患者突然出现抽搐，一过性四肢无力，恶心，视物模糊，短暂意识丧失等，相对于仰卧位低血压综合征症状更重，及时给予升压（甲氧明3毫克分次静滴），子宫左旋，快速补液（**500毫升）等处理后患者情况好转稳定后方开始手术，术中严密监测血压心律等，患者生命体征稳定，手术顺利，出血约100毫升，术毕患者返回病房，血压:110/60mmHg。 剖宫产的麻醉首选椎管内麻醉（硬膜外或腰硬联合麻醉），如有禁忌可选择全麻。控制平面使其在T8—S，麻醉前20min给予甲氧明肌肉注射预先处理*，**500毫升静滴，麻醉成功后垫高右臀部（子宫左旋），若心律血压均降低可静滴**5—15毫克。出现仰卧位低血压综合征或者心血管虚脱应立即观察期神志是否清楚，测血压心律，给予及时纠正，若出现昏迷严重抽搐应及时插管。本例为麻醉平面过高引起，以后工作中要注意避免。