一例臂丛神经阻滞局麻药中毒病例的处理

主诉

左手手指辗压伤一小时伴疼痛

现病史

患者诉一小时前因外伤致伤左手手指部，当即感患部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以左手无名指骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史

查体

T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 21次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.7℃ ,P:80次/分,R:21次/分,BP:130/80/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：左手中指有一长约3.0cm皮肤裂口伴出血，左手无名指肿胀压痛活动受限，可查及骨擦感，末梢血循正常。脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

左手X片示：左手无名指骨折。 EKG示窦性心律，正常心电图。 查血：血常规，生化，凝血功能，输血全套均正常。

初步诊断

左手辗压伤：左手无名指近节指骨骨折 左手中指皮肤挫裂伤

诊断依据

根据患者病史临床表现及辅助检查基本可确诊。 15岁男患，既往体健，左手手指辗压伤一小时伴疼痛入院，有明确外伤史，X片示：左手无名指骨折且X片排除病理性骨折。

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划: 1.完善相关检查;2.行急诊清创缝合，抗感染活血治疗3.观察病情变化，4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。必要时手术治疗。 入院后急诊入室在局部浸润麻醉下行左手中指及无名指清创缝合术，给予破伤风1500IU皮下注射（皮试阴性）。术后抗炎（五水头孢唑林钠3克静滴）活血（舒血宁针15毫升静滴）。患者初步诊断为:左手辗压伤：左手无名指近节指骨骨折 左手中指皮肤挫裂伤，下一步患者需行血常规、生化、凝血功能、输血全套、血型、尿常规、心电图、胸片等术前检查，如有手术指征，并排除手术禁忌症后向患者及其家属告知病情，并建议择期手术治疗。消肿后无名指骨折欲行内固定术。家属要求手术。 术前完善相关检查后入室在臂丛麻醉下行骨折内固定术。患者体重75公斤。超声引导下行左侧肌间沟臂丛阻滞加腋路臂丛阻滞（0.33%耐乐品50毫升），肌间沟回抽无异常注药20毫升，3min后腋路注药时当注入约5毫升药品时患者感头晕耳鸣舌唇发麻，立即停止注药，回抽可见血液，诊断为局麻药中毒，立即供氧，加快输液，咪唑安定2毫克静注防止惊厥，患者SPO2下降至92%，血压降低，心律加快，给予甲氧明2毫克静滴。备肾上腺素。给予20%脂肪乳剂250毫升缓慢滴注。 患者生命体征稳定后给予丙泊酚100毫克，**0.1毫克，顺式阿曲库铵10毫克，插入4号喉罩，接麻醉机胸廓起伏正常，无漏气，控制呼吸，行左手无名指近节指骨骨折切开复位加内固定术，手术中顺利，生命体征正常，术毕10min后患者苏醒，呼之睁眼，握拳有力，能抬头，拔除喉罩，不吸氧观察10min，SPO2维持在98%以上，送回ICU交班。 术后给予抗炎(五水头孢唑林钠3克静滴)活血（复方丹参10毫升静滴）及治疗，5天后患者要求出院，嘱患者继续换药及对症治疗。

诊断结果

左手辗压伤：手无名指近节指骨骨折，左手中指皮肤挫裂伤（已清创缝合） 局麻药中毒

1，这是一臂丛神经阻滞局麻药误入血管致局麻药中毒的麻醉病例。 2，局麻药局部应用于神经末梢或神经干周围，能暂时完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的状态下使局部的痛觉暂时消失而对各类组织无损伤性影响的药物。当其误入血管或用药过量或注入血供丰富组织快速吸收入血可能发生全身毒性反应。本例为误入腋动脉所致，所幸药量仅5毫升（1.65毫克耐乐品），发生中枢神经系统毒性反应：头晕耳鸣舌唇发麻等，该患者未发展至肌肉抽搐意识消失惊厥或昏迷等，经处理后患者转危为安，后喉罩全麻下完成手术。术毕随访未见麻醉后相关并发症。 3，长效的布比卡因及依替卡因可能发生心血管虚脱，而且抢救极其困难，该患者使用耐乐品，作用时间虽然与布比卡因相似但是其心血管毒性较小。局麻药中毒的治疗除一般治疗如给氧输液缩血管药物以支持循环，必要时使用正性肌力药。发生室性心动过速应行电复律，局麻药中毒（如布比卡因）诱发的心律失常很难治疗，胺碘酮效果优于利多卡因，利多卡因可加重局麻药中毒。大剂量肾上腺素对复苏的成功也至关重要。有报道证实20%脂肪乳剂可提高局麻药引起的折返性心律失常而导致心搏骤停者心肺复苏成功率。本例静脉缓慢滴注250毫升20%脂肪乳剂，患者血流动力学稳定。 4，对于未成年患者，优先选择全身麻醉，避免神经不可逆损伤。