妊娠高血压病又伴有妊娠糖尿病该如何治疗

主诉

孕37+6周喘气半月，下腹胀伴阴道动红半小时

现病史

患者以往月经规则 ，13岁初潮，每次7天，周期30天  ,量中，暗红色，无痛经，孕2产0，预产期：2019-12-3。患者停经50余天B超检查提示宫内妊娠，有恶心呕吐等早孕反应，5月1日因妊娠剧吐在我科补液对症治疗16天好转出院。孕5+月自觉胎动至今。8月23日孕26+3周因上感再次我科治疗1周治愈出院，住院期间检查OGTT阳性发现妊娠糖尿病，予饮食控制，未行药物治疗。近半月无明显诱因散步后感喘气，无心慌胸闷。11月14日来我院孕检，测血压158/93mmHg，尿蛋白+-，无头昏头痛，无腹痛腹胀及**见红，无流水，门诊以"妊高病”收入我科予硫酸镁解痉降压治疗2日，观察2日今日上午无不适办理出院，刚办理出院手续感下腹稍胀伴**动红，再次以"孕2产0孕37+6周先兆临产，妊高病，妊娠期糖尿病"收入院。孕期，孕妇精神食欲尚好，体力无明显改变，大小便正常。发病以来，精神食欲可，大小便正常。

既往史

平素身体健康，否认"肝炎"及"结核"病史，否认食物药物过敏史，无手术外伤史。无输血史，否认家族性传染病史。

查体

T: 36.8℃，P: 100次/分，R: 22次/分，BP: 140/90mmHg。

神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，心前区未及异常搏动，下腹膨隆，软，无压痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。双下肢凹陷性水肿。 

专科情况：产检：宫高：36厘米，腹围：116厘米，胎心142次/分，未触及正规宫缩，宫颈未消，宫口未开，阴道少许血性分泌物。

辅助检查

门诊资料: 2019-9-6我科出院小结一份查：输血全套均为阴性 血型B型Rh阳性 2019-11-5我院B超提示：晚孕 头位单活胎 双顶径8.9cm 2019-11-12我院胎心监测评分10分 2019年11月14日本院尿分析：蛋白+-，白细胞1+.  心电图提示：窦性心动过速 异常心律心电图 胎心监测评分9分 中餐前血糖6.5mmol/L 心脏彩超提示：目前心内结构及血流未见明显异常。 胎儿B超提示：头位 单活胎 双顶径9.1cm (2019-11-14)血常规:WBC 9.4 10^9、RBC 3.44 10^12↓、HGB 109 g/L↓、PLT 121 10^9↓、HCT 32.0 %↓、NEUT% 73.00 %，(2019-11-14)电解质:K 3.69 mmol/L、Na 144.34 mmol/L、CL 106.53 mmol/L、tCa 2.51 mmol/L、iCa 1.19 、Mg 0.74 mmol/L↓、P 1.01 mmol/L，(2019-11-14)糖化血红蛋白测定:HbA1c 5.0 %。 (2019-11-15)肝功能:TP 54.8 g/L↓、ALB 30.8 g/L↓，(2019-11-15)肾功能:CREA 62.2 umol/L、BUN 2.03 mmol/L↓、CO2 19.8 mmol/L↓、UA 481 umol/L↑、Cys-c 1.76 mg/L↑，(2019-11-15)血脂:TG 2.81 mmol/L↑、CHOL 3.67 mmol/L、HDL-C 1.11 mmol/L、LP(a) 142 mg/L，(2019-11-15)心肌酶谱:CK 59 U/L、CK-MB 8 U/L、LDH 163 U/L、HBDH 154 U/L，(2019-11-15)心梗三项:CK-MB <2.5 ng/ml、CTnI <0.01 ng/ml、MYO <30 ng/ml。

初步诊断

孕2产0孕37+6周先兆临产,单活胎 妊娠高血压病 妊娠糖尿病 心衰？

诊断依据

1.产妇女、24岁、已婚、G2P0 2.孕37+6周喘气半月，下腹胀伴**动红半小时 

3.平素身体健康，否认"肝炎"及"结核"病史，否认食物药物过敏史，否认家族史，无输血史。 

4.查体：血压:140/90mmHg,神情，检查合作，步入病房，下腹膨隆，软，无压痛，双下肢凹陷性水肿。高血压蛋白尿水肿。 

5.产检：宫高：36厘米，腹围：116厘米，胎心142次/分，未触及正规宫缩，宫颈未消，宫口未开，阴道少许血性分泌物。 

6.辅助检查：超声示头位单活胎。尿分析：蛋白+-，白细胞1+，OGTT阳性发现妊娠糖尿病。 综上，诊断成立。

鉴别诊断

诊断明确，无须鉴别。

诊治经过

诊疗计划:1.完善相关辅助检查（血分析，凝血功能 血型，B超，胎心监测等）。2.告病重，予解痉对症等治疗。密切观察生命体征，胎心及胎动。3.适时终止妊娠。 入院后完善相关检查，给予糖尿病饮食，监测血压。38周后在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术。 手术经过： 麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹横切口约14厘米，逐层切开腹壁各层进入腹腔，腹部脂肪较厚。切开子宫取出一活女婴，脐带扭转，1分钟评8分，羊水约500毫升、色清亮，胎盘胎膜娩出完整，缝合子宫后检查双附件外观无明显异常，手术顺利，术中出血约300毫升，术毕返回病房。术后去枕平卧，腹部加压沙袋。鉴于患者妊娠期高血压病、糖尿病不排除，术后给予头孢第三代"头孢噻圬钠"抗炎治疗，并监测血压、血糖，给予缩宫（催产素）、支持（氯化钾辅酶A等）等治疗，术后镇痛泵拔除后给予抗凝治疗（那屈肝素钙4100IU皮下注射，每天一次）。高危儿转儿科观察治疗。术后第二天血压即降至正常值，监测血糖均正常。抗炎(头孢噻圬钠)及对症治疗(抗凝、补液）5天后患者出院。

诊断结果

孕2产1孕37+6周先兆临产,单活胎 妊娠高血压病 妊娠糖尿病

1.这是一妊高征合并妊娠糖尿病产妇行子宫下段剖宫产的麻醉病例。 

2.妊高征是一种临床表现为高血压蛋白尿和全身水肿的综合征，为常见的而又严重影响母婴安全的疾病，是孕妇的主要死因之一。该病例患者多次住院，解痉降压支持治疗，病程中发现妊娠糖尿病，给予及时处理，血糖值控制在正常范围。 

3.无低血容量和凝血功能障碍的病例一般选择椎管内麻醉，如硬膜外麻醉，可降低母体血中肾上腺素及去甲肾水平，改善子宫胎盘灌注。局部浸润麻醉常因阻滞不全和疼痛**使血压明显升高、心律加快、出血量多，新生儿窒息发生率高，显然不是理想的麻醉方法，腰麻可致严重低血压一般不宜采用。紧急情况下可采用腰硬联合麻醉。全麻适用于凝血异常或有椎管内麻醉禁忌症者，但应注意困难气道及插管时血流动力学变化，另外长期使用硫酸镁者应注意与肌肉松弛药的相互作用，即延长其作用时间。 

4.本例患者使用连续硬膜外麻醉，术中血流动力学稳定，术中平稳顺利，术毕接PCEA镇痛，患者及家属满意度高。