右耳流脓加重一年余——慢性化脓性中耳炎行手术治疗一例

主诉

右耳流脓加重一年余

现病史

患者于20年前无明显诱因出现右耳流脓，此后呈间断性反复发作，现病情加重，伴听力下降，无头痛，无发热，无眩晕耳鸣，无耳出血，无面部麻木及口角歪斜。患者曾行抗炎对症治疗（具体不详）后症状好转，于本月22日行乳突CT检查，今日来我科门诊就诊，门诊以"慢性化脓性中耳炎"收入院。 发病来，患者精神、食欲、体力、睡眠可，大小便正常，体重增长。

既往史

既往体健，无药物及食物过敏史

查体

T: 36.7℃，P: 79次/分，R: 19次/分，BP: 110/67mmHg。

T:36.7℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:110/67/mmhg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律79次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：左外耳道清洁， 鼓膜完整。右侧鼓膜中央性大穿孔，周围粘膜见脓性分泌物。

辅助检查

门诊资料: 耳内镜示慢性化脓性中耳炎（右） 乳突CT示：右侧慢性中耳乳突炎；心电图：窦性心律。胸片示两肺野未见明显活动性病变。 查血无异常。见涂片。

初步诊断

慢性化脓性中耳炎（右）

诊断依据

1、女患33岁，左耳间断流脓20年，加重一年余； 2、左外耳道清洁， 鼓膜完整。右侧鼓膜中央性大穿孔，周围粘膜见脓性分泌物。； 3、乳突CT示：右侧慢性中耳乳突炎。 综上，诊断成立。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别 1.慢性肉芽型鼓膜炎：有耳流脓史，量较少，听力下降或轻度下降。检查时见鼓膜表面有1个或多个小肉芽，有时可见小的浅溃疡。X线检查正常。 2.慢性外耳道炎：外耳道可有脓，但稠厚，无粘液，鼓膜及听力正常。在外耳道有肉芽时尤应注意鉴别，往往需在咬出肉芽后方可确诊。 3.结核性中耳炎：常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭味，听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白，有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大。X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查，可显示典型的结核病变。 4.中耳恶性肿瘤：好发于中年以上患者，有耳流脓，常为脓血性，流脓史不很长即可出现外耳道肉芽，肉芽生长较快。脓有癌臭味。检查时可见外耳道肉芽，色常污秽，触之易出血。晚期可出现面瘫及颅神经麻痹。X线检查示明显骨质破坏，取外耳道肉芽做病理检查可确诊，多为鳞癌。

诊治经过

1、耳科护理常规，Ⅱ级护理；抗炎治疗；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等； 3、择期手术。左耳间断流脓20年，加重一年余 完善相关术前检查后，在全麻下行右侧鼓室探查术+鼓膜修补术，术后给予抗炎、止血、护胃、补液治疗。病情好转出院。 手术记录： 1.全麻成功后，患者取头偏左侧仰卧位，常规消毒； 2.取付肾盐水行右外耳道壁及耳后皮下，骨膜下浸润注射，距耳廓后沟３毫米切开皮肤，皮下，锐性分离耳后组织至外耳道后壁，取颞肌筋膜干燥备用，用电刀切开耳后软组织瓣，在距鼓膜约５毫米处横行切开外耳道后壁减张，用撑开器暴露术创，部分剥离外耳道后壁组织，创面止血。 3.分离显露外耳道后嵴、筛区、颞线、鼓乳缝等标志，制备鼓膜移植床，抗生素左氧氟沙星冲洗术创，植入修剪后的颞肌筋膜，用明胶海绵填压筋膜，置乳突腔及外耳道碘仿纱条引流，缝合切口。 4.术毕，手术经过顺利，出血少，术后患者安返病房。

诊断结果

慢性化脓性中耳炎（右）

1.这是一慢性化脓性中耳炎年轻女患行手术治疗的病例。 2.女患33岁，左耳间断流脓20年，加重一年余，诊断为慢性化脓性中耳炎（右）。根据病史临床表现实验室检查及影像学检查诊断明确，有手术适应症，无麻醉禁忌症，遂行手术，术式为：右侧鼓室探查术+鼓膜修补术。中耳内耳手术时间较长，要求绝对制动，故麻醉方式为插管全麻。另因术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离患者头部，气道及呼吸管理应格外重视。此类手术禁止使用N2O，避免出现鼓室内压力骤升出现鼓膜破裂，若患者血压高或预计出血多，可要求麻醉医师实施控制性降压，术中使用肾上腺素，注意全身反应。 3.慢性化脓性中耳炎患者主要症状为耳流脓及听力逐渐下降，鼓膜表现为穿孔。这类患者抗菌药物治疗只能起到控制症状的目的，希望彻底去除炎症，修复鼓膜，需要接受耳科手术治疗。 慢性化脓性中耳炎分为两种情况：第一种情况是慢性化脓性中耳炎非危险型，这类患者表现为耳间断流脓，或者有较长时间无耳流脓。耳听力逐渐下降，或者有较长时间听力保持不变。医学检查发现鼓膜穿孔、传导性听力下降。这类患者可以接受手术治疗修复鼓膜（鼓膜修补术），防止感染。这类患者由于存在鼓膜穿孔，外耳道是不能进水的，洗澡或者游泳都会造成耳进水，引发感染。反复的感染就会导致听力逐渐下降。鼓膜修补术是一种提高生活质量的手术。慢性化脓性中耳炎非危险型一般不导致中耳炎的颅内、颅外并发症。 另外一种情况是慢性化脓性中耳炎的危险型，就是我们通常说的中耳胆脂瘤或者慢性化脓性中耳炎骨疡型。这类中耳炎由于存在对周围骨质的破坏，可以引起面瘫、听力严重下降甚至全聋、眩晕。颅内的侵犯和破坏会导致颅内并发症：脑膜炎或者脑脓肿，严重者危及生命。对于慢性化脓性中耳炎的危险型需要接受手术治疗，去除胆脂瘤，防止并发症等危险的出现。尽早手术可以保留更多的听力功能，手术创伤范围也小。 本患者属于前者，遂行右侧鼓室探查术+鼓膜修补术，旨在保留年轻患者更多的听力功能，提高其生活质量。手术以清除病灶为主，预防并发症，尽可能改善听力，促进干耳，故有听力无改善或下降，中耳炎复发可能。