【基本信息】女、56岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肺癌IV期(胸膜,脑)
【治疗方案】予抗肿瘤及支持等治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】肺癌IV期(胸膜,脑)
发现肺癌2年余,咯血2月
患者于2017年4月因胸闷胸胀一周就诊于我科,行肺部CT示:左侧大量积液,左侧胸膜可见多发结节影,行胸水检测找到腺癌细胞,后于2017.04至2017.6行三周DP方案化疗,患者耐受可,疗效评定SD,后自行购服印度产易瑞沙口服(具体不详),胸闷及活动后喘气,症状明显缓解,现为服药后2年余,于2月前出现咯血,伴口腔粘膜溃烂,遂于今来我院,要求住院检查,门诊以"肺癌IV期"收住我科。患者起病以来,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,体力有所下降。
既往五年前发现有肺内占位,未予行手术治疗,无高血压冠心病病史,无药物过敏史。
T: 36.5℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 122/78mmHg。
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:122/78/mmhg。神清,皮肤巩膜无明显黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,甲状腺无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,左肺呼吸音减弱,叩诊呈浊音。心脏相对浊音界无扩大,心律78次/分,律齐,无杂音。腹部平软,无压痛及包块,肝脾肋下未及,墨菲症阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音存在。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。
入院后查(2019-01-14)肝肾脂糖电解质:谷草/谷丙 1.6 ↑、尿素 7.4 mmol/L↑,全血细胞计数+五分类:红细胞 2.71 10^12/L↓、血红蛋白 72 g/L↓、红细胞压积 23.3 %↓、平均血小板体积 8.7 fL↓、平均血红蛋白量 26.4 pg↓、平均血红蛋白浓度 308 g/L↓。NSE、CEA、CA125、CA153、CA199、心肌酶谱测定无异常。
EKG示窦性心律,正常心电图 。
甲状腺彩超示:甲状腺双侧叶实性小结节;双侧颈部低回声:淋巴结可能。腹部彩超示:双肾及双侧肾上腺区声像图未见明显异常;肝内囊性结构;胆囊结石。肺部CT示:左肺上叶病灶,结合临床考虑肿瘤性病变及治疗后改变(病灶较前2017-05-29显示减小);右肺中叶少许感染性病变;右肺中叶点状钙化灶;左侧包裹型胸腔积液,伴左下肺肺不张;左侧部分肋骨内侧缘骨皮质密度显示增高。头颅MRI示:颅内转移性病灶,
肺癌IV期(胸膜)
老年女性,因"发现肺癌2年余,咯血2月"入院,既往五年前发现有肺内占位,未行手术治疗。PE:左肺呼吸音减弱,叩诊呈浊音,肝脾肋下未及,肺部CT示:左侧大量积液,左侧胸膜可见多发结节影,行胸水检测找到腺癌细胞,红细胞 2.71 10^12/L↓、血红蛋白 72 g/L↓、红细胞压积 23.3 %↓、平均血小板体积 8.7 fL↓、平均血红蛋白量 26.4 pg↓、平均血红蛋白浓度 308 g/L↓,癌胚抗原 24.92 ng/ml↑。肺部CT示:左肺上叶病灶,结合临床考虑肿瘤性病变及治疗后改变(病灶较前2017-05-29显示减小);右肺中叶少许感染性病变;右肺中叶点状钙化灶;左侧包裹型胸腔积液,伴左下肺肺不张;左侧部分肋骨内侧缘骨皮质密度显示增高。头颅MRI示:颅内转移性病灶,
综上,肺癌IV期(胸膜)诊断成立,高度怀疑脑转移。
本病需与其它引起胸水的疾病相鉴别,如结核性胸膜炎,结缔组组病,目前已从胸水找到癌细胞,从病史来看可能性不大。
1.完善相关检查(血常规、肝肾功能,肺部CT);2.予抗肿瘤及支持等治疗。 3.待检查结果出来后再予调整方案。
入院后于2019.09.28行PP方案化疗,患者耐受可。办理出院,继续化疗及支持治疗。
肺癌IV期(胸膜,脑)
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