绝经12年，**不规则出血3年—腹腔镜下全子宫加双侧输卵管切除术一例

主诉

绝经12年，**不规则出血3年

现病史

患者自然绝经12年，绝经后无异常白带、无同房出血及异常**出血史。患者近3年**不规则出血，2017、2018年每年**少许流血2-3次，暗红色，每次出血前下腹胀痛、能忍受，出血后腹痛自行缓解。去年8月份取环+诊刮（襄阳市第一人民医院），余未作特殊处理。今年**出血次数明显增多，量较前也稍微增多，每次1天赶紧，3月份因**出血行诊刮术（襄阳市第一人民医院），自诉两次诊刮病检良性（未见报告单），口服当归益血口服液、三金胶囊。8月份**不规则出血4次，前3次量少未作特殊处理，8.11、12、16号再次到襄阳市第一人民医院就诊，TCT、HPV及白带常规等结果无明显异常，B超提示,"子宫体积增大、子宫腺肌瘤可能、宫腔异常回声"等，建议住院治疗遭拒绝，患者昨天**再次出血，半天赶紧，量较前稍多，更换薄卫生巾2个，无腹痛、发热及恶心呕吐等不适，今日来我院就诊，门诊以"子宫肌瘤"收入院。 病程期间，患者精神、睡眠尚好，多饮多尿，体重下降2Kg，大便正常。

既往史

1989年前置胎盘大出血早产（新生儿死亡）行输血治疗（具体不详）。否认乙肝、结核病史及食物、药物过敏史，无手术史及外伤史，无家族遗传病史及传染病史。

查体

T: 36.1℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 125/70mmHg。

T:36.1℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:125/70/mmhg。步入病房，精神、面色尚好，双眼近视500°，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双眼球不凸，颈软，甲状腺未触及肿大，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿 妇科检查：外阴已婚经产型，会阴体稍萎缩，**畅，无出血、无异常白带，**壁无充血、未见裂伤，宫颈肥大，近萎缩，Ⅰ度糜烂，无接触性出血，子宫后倾位，约6*5*5cm，质中，无压痛，活动欠佳，双侧附件区未触及明显占位性病变

辅助检查

门诊资料:外院HPV检查结果阴性；8.12号白带常规无明显异常：（1）绝经后子宫体积增大（2）子宫左后侧壁稍低回声考虑：子宫腺肌瘤？、其它性质待定？（3）单角子宫合并残角？（4）宫腔内回声异（5）宫颈肥厚（6）绝经后双侧卵巢可显示提示宫颈囊肿（子宫5.4*5.6*7.2cm，左后侧壁可见3.9*3.5cm稍低回声、边界不清，子宫前后壁内膜分别厚0.17cm、0.13cm，宫腔分离约1.2cm，内可见范围2.2*0.8cm稍强回声，宫腔似呈柱状、弯向右侧，左侧卵巢2.5*0.7cm，右侧卵巢2.2*1.4cm。陶氏腔内未见明显游离液性暗区。CDFI：子宫肌层血流信号相对丰富；子宫肌层稍低回声内可见血流信号，宫腔稍强回声内未见血流信号）;8.16号TCT报告：反应性细胞改变伴炎症 心电图、胸片未报告明显异常；心脏彩超：左心室功能下降，双下肢动脉轻度硬化、颈动脉内膜增厚。血常规、凝血全套、肝肾功能电解质血糖血脂无明显异常，血型鉴定:ABO红细胞定型\"O\"Rh(+)血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)，输血全套：HBsAb（+）余各项阴性。血HCG：1.15 mIU/ml，CRP1.0 mg/L；肿瘤标志物：CA19932.69 U/ml↑余三项正常。心肌酶谱、心梗三项、糖化血红蛋白及抗O正常，结核抗体阴性，血沉:红细胞沉降率 40 mm/h↑，尿常规：蛋白2+、亚硝酸盐1+、白细胞3+、细菌80/ul 结晶87/ul，B超报告：（1）脂肪肝、右肾囊肿并囊壁钙化（2）子宫畸形：双子宫可能、右侧宫腔积液。复查尿常规：蛋白质、白细胞 Neg、结晶阴性。感染科会诊：建议做结核T-Spot /下腹部CT。感染三项w:超敏C反应蛋白w > 5 mg/L↑、C-反应蛋白w 20.50 mg/L↑、降钙素原w 0.86 ng/ml↑，类风湿因子:类风湿因子 15.2 IU/ml。给予抗炎治疗后复查红细胞沉降率 22 mm/h↑，感染三项w正常，下腹部CT报告：考虑子宫占位性病变可能，余未报告明显异常。 术后病检1.子宫腺肌病伴腺肌瘤2.呈绝经后期形象子宫内膜伴慢性子宫内膜炎及宫腔积脓3.慢性子宫颈炎4.双侧慢性输卵管炎伴右侧输卵管积脓5.左侧卵巢单纯性囊肿，右侧卵巢白体形成伴卵巢浆膜表面子宫内膜异位

初步诊断

1.异常子宫出血：子宫内膜病变？功能失调性子宫出血？ 2.子宫腺肌瘤？ 3.宫腔内异常回声：子宫内膜息肉？子宫内膜癌？宫腔积血？ 4.子宫肥大？5.单角、残角子宫？6.宫颈肥大 慢性宫颈炎

诊断依据

女 60岁 ， 绝经后女性 ，绝经12年，**不规则出血3年，1989年前置胎盘大出血早产（新生儿死亡）行输血治疗史，妇科检查：外阴已婚经产型，会阴体稍萎缩，宫颈肥大，近萎缩，Ⅰ度糜烂，无接触性出血，子宫后倾位，约6*5*5cm，质中，无压痛，活动欠佳，双侧附件区未触及明显占位性病变。辅检结果：外院超声及TCT报告，我院下腹部CT报告：考虑子宫占位性病变可能，余未报告明显异常。 患者病情复杂，子宫肌瘤子宫出血诊断明确，需要腹腔镜诊治术。

鉴别诊断

1子宫内膜癌：不规则****出血，妇检子宫稍大、质软，分段诊刮病检可诊断。 2.盆腔结核：盆腔结核：主要表现为反复的下腹痛痛，并且出现月经量少甚至闭经，腹部摸下去有揉面的感觉，会导致不孕不育，并且常常在午后发烧，结核菌素试验阳性、血沉升高。

诊治经过

完善相关检查，**准备，择期手术。 在全麻下行腹腔镜诊治术， 患者截石位于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒术野铺巾，于脐孔下作长约1CM切口，气腹针穿刺进腹，CO2充气，压力14mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。探查见：盆腔广泛充血，见暗红色血液约50毫升，无腹水。大网膜与左侧腹膜、盆侧壁粘连；子宫约6*5*5cm、质硬，表面未见明显结节，双侧输卵管增粗、扭曲，左侧卵巢约2*1*1cm，与同侧输卵管粘连，右侧输卵管、卵巢与子宫后壁、骶韧带粘连致密。行腹腔镜下盆腔粘连分解+全子宫切除术+双侧附件切除术，手术顺利，术中出血约100毫升，术毕检查创面无渗血，置塞必妥2毫升预防粘连，置引流管观察盆腔渗血情况。患者全麻清醒回病房，血压:120/80mmHg氧饱和度97％。术后处理措施: 1.鉴于患者盆腔粘连严重，术后予以头孢第三代抗生素+奥硝唑抗感染治疗。2.切除物送病理检查 。术后注意观察事项: 注意生命体征、各引流管情况。术后行抗炎对症处理，术后6天出院。出院时情况：患者未诉不适。体温：36.3℃，精神、食欲及睡眠尚好，轻度贫血貌，腹软，伤口已拆线，见左侧髂脊外侧伤口少许渗液，**无出血，双下肢活动自如无疼痛，大小便正常。

诊断结果

1.宫腔积脓 子宫内膜炎 2.子宫腺肌瘤3.慢性宫颈炎4.双侧慢性输卵管炎 右侧输卵管积脓5.左侧卵巢单纯性囊肿6.右侧卵巢子宫内膜异位

1，这是一绝经后老年女性罹患子宫肌瘤等疾病的诊疗病例。 2，该患者老年女性，绝经后**不规则出血，很容易癔诊为子宫内膜癌，患者多方求医，诊断基本明确，需要手术治疗。有手术适应症，经术前准备后无全麻禁忌症，在全身麻醉下行腹腔镜下全宫术及双输卵管切除术及盆腔粘连松解术，术中经过顺利，治疗有效。 3，该患者术前沟通较困难，多次质疑腹腔镜手术，拟在开腹下行全宫术加双输卵管切除术，反复沟通后又改变主意，要求实施腹腔镜手术。事实证明，腔镜手术同时兼有诊断和治疗作用，患者术后恢复快，患者住院日减少，腹壁美容效果及盆腔粘连少，节省医疗费用。 4，该患者病情复杂，术前准备时间长，除抗炎及**准备外，还进行了心理治疗，对于绝经期女性切除子宫及双输卵管但保留了卵巢，并无大碍，另外该患者及家属对妇科腔镜手术方案很排斥，认为没有传统的开腹手术做得赶紧，犹豫了很长时间才做决定。 5，妇科腹腔镜手术是一种很现代化的手术方式，弥补了传统手术给患者带来的生理和心理上的双重的折磨的一些不足。腹腔镜有两个主要的用途，一个是可以诊断疾病，另外一个就是可以通过腹腔镜进行妇科手术妇科腹腔镜手术是可以治疗一些妇科急诊疾病的，比如：异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转等，应用腹腔镜不仅能及时、正确诊断疾病，亦能及时处理。妇科腹腔镜手术对于治疗盆腔炎颇有疗效。对于处理急性盆腔炎及盆腔脓肿是很有效果的。腹腔镜手术有助于早期诊断及处理，较彻底清除病菌及炎症细胞，避免开放手术伤口，减少感染机会的危险。妇科腹腔镜手术对于肌瘤剔除及全宫术中也是很有帮助的，与开腹手术一样，但伤口较小、出血少、恢复快、术后粘连发生机会及严重程度比开腹手术小。腹腔镜的应用范围进一步拓宽，盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术，亦可在腹腔镜下完成，腹腔镜以其独特的优点已被医生和患者广泛接受，腹腔镜在妇科领域的应用已经显示良好前景，其应用的安全性已经受到广泛关注。