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异常子宫出血(AUB)的经典治疗方式

杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】女、31岁、人员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.异常子宫出血:子宫内膜不规则增生,部分区呈子宫内膜息肉样改变。2.盆腔包块

【治疗方案】在常规消毒下行取环术及诊断性刮宫术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】取环术及诊断性刮宫术

【病案介绍】

主诉

偶感下腹隐痛10余天

现病史

患者以往月经周期不规律,月经周期30-50天,经期6-7天,量中,暗红色,偶有痛经,末次月经2019.08.03,1周后月经赶紧,出现白带黄且多,伴偶感下腹隐痛,口服药物治疗(具体不清)5天后白带恢复正常,但仍偶感下腹隐痛,之后**再次流血至今,少于月经量,2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声,巧克力囊肿不除外,右侧附件区囊状物;在外院行抗炎治疗,用药及治疗经过不详。患者今仍诉下腹隐痛,无其他特殊不适,要求住院治疗,我科检查后,以"盆腔炎"收入。患病以来,精神、食欲、睡眠可,体力体重无明显改变,大便正常,自2009年经**分娩后有咳嗽及尿急时小便溢出的症状。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无药物过敏史。

查体

T: 36.7℃,P: 100次/分,R: 20次/分,BP: 120/80mmHg。

神清,精神好,检查合作,步入病房,皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常,下腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无水肿,生理性反射存在,病理性反射未引出。 妇科检查:患者下腹部接近耻骨联合处轻微压痛及反跳痛,阴道流血少于月经量,未行内诊。

辅助检查

门诊资料: 2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声,巧克力囊肿不除外,右侧附件区囊状物。 胸片:双肺未见明显实质性病变。B超:肝内稍高回声:血管瘤可能,肝囊肿。心电图:正常。(2019-08-26)甲状腺功能(三项):游离三碘甲状原氨酸 4.31 pmol/L、游离甲状腺素 15.80 pmol/L、促甲状腺素 0.75 uIU/ml。肿瘤标志物:癌胚抗原 2.52 ng/ml,甲胎蛋白 5.86 ng/ml,糖类抗原125 39.45 U/ml↑,糖类抗原199 18.35 U/ml。葡萄糖 5.54 mmol/L。乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 155.09 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 3.12 NCU/ml、乙肝核心抗体 3.84 NCU/ml↑,丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-) ,丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO,HIV抗体 0.01 S/CO,梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO。血型鉴定:ABO红细胞定型 O 、Rh血型鉴定 阳性(+) 、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-) 我院阴超示右附件囊性结构建议复查。

【诊治过程】

初步诊断

1.异常子宫出血:功血? 2附件包块:卵巢巧克力囊肿?

诊断依据

1.女患31岁  已婚已育,既往体健;

2.偶感下腹隐痛10余天入院,月经周期不规律,有痛经史,阴道流血史,少于月经量。 

3.妇科检查:患者下腹部接近耻骨联合处轻微压痛及反跳痛,阴道流血少于月经量,未行内诊。 4.辅助检查:2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声,巧克力囊肿不除外,右侧附件区囊状物。我院阴超示右附件囊性结构建议复查。余结果未见明显异常。

鉴别诊断

1.包裹性积液:盆腔炎症炎性物渗出,与周围组织粘连形成包块,有时伴腹痛、发热,B超提示盆腔包块,妇检包块与周围组织分界不清;

2.盆腔结核:以生殖器结核多见,患者可有下腹坠痛,活动期可伴有结核症状,常合并腹膜结核,妇检盆腔组织活动受限,于双侧附件区可及条索状肿块、质硬、结节状突起。

诊治经过

完善相关辅助检查(血常规、肿瘤标志物、胸片等);抗感染对症支持治疗;术前准备,择期手术。行抗炎对症治疗,于2019-09-02在常规消毒下行取环术及诊断性刮宫术,术前探查宫腔深约7厘米,取出节育器1枚,外观完整,清出宫腔内组织少许,术中出血少许,术后行抗炎对症治疗,病理结果示子宫内膜不规则增生,部分区呈子宫内膜息肉样改变。此为最终病理诊断。

诊断结果

1.异常子宫出血:子宫内膜不规则增生,部分区呈子宫内膜息肉样改变。2.盆腔包块

【分析总结】

1.这是一异常子宫出血的诊疗病例。 

2.女患,31岁,偶感下腹隐痛10余天,既往体健,平素月经周期不规律0-50天,经期6-7天,量中,暗红色,有痛经史,现有阴道流血史,少于月经量。下腹部接近耻骨联合处轻微压痛及反跳痛,异常子宫出血及盆腔包块诊断基本明确。 

3.该例抗炎止血对症处理后,行取环术及诊断性刮宫术,病理报告为子宫内膜不规则增生,部分区呈子宫内膜息肉样改变,此为子宫异常出血的主要原因。据研究,使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。本例患者有IUD。 

4.子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查,所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比,诊断性宫腔镜更有助于获得标本;尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时,其优势则更为突出。另外,如果普通内膜活检发现息肉内或分散的病灶内存在内膜增生,应该在宫腔镜直视下进行内膜定位活检,以获得有意义的组织学标本。在物理学检查手段中,经**超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断意义,而CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分,因此不常规推荐应用。本例采用诊刮术,清出宫腔内组织少许,立即送检。并取出IUD。

5.子宫内膜不规则增生对于女性来说是比较常见的,很多的疾病都是女性所特有的,因此治疗和诊断也要考虑其特殊的存在。本例患者因有生育要求,拒绝任何药物治疗,自动出院,告知复发风险,建议定期复查。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】