糖尿病病患应注意早期筛查微量白蛋白尿及评估GFR

主诉

口渴、消瘦一月，发现血糖升高五天

现病史

患者一月前无明显诱因起口渴，多饮，体重下降明显，无多食，无头昏、视物模糊，无头痛发热，无心悸，无腹痛腹泻。初时未检查。5天前患者在辽宁省人民医院查空腹血糖18.67mmol/L，及餐后2小时血糖30.55mmol/L，糖化血红蛋白高。以"2型糖尿病"给予阿卡波糖（50mg  3次/天）及长秀霖（14U 睡前皮下注射）治疗后，患者后来回家，未监测血糖。今来我院求治，门诊以"2型糖尿病"收住。    起病来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便稍多，体力无明显变化，体重下降12kg。

既往史

有双侧膝关节骨刺病史，否认高血压病及其它病史。无过敏史。无家族遗传病史。

查体

T: 36.5℃，P: 65次/分，R: 17次/分，BP: 110/80mmHg。

T:36.5℃，P:65次/分，R:17次/分，BP:110/80mmHg。体重66.85kg,身高172cm,BMI 22.60 kg/m2。神清，自动位，查体合作。无突眼，巩膜不黄，双瞳正大等园，光反射灵敏。伸舌居中，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，四肢无浮肿、肌力肌张力正常，双下肢痛温觉正常，左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动有力，双侧病理反射阴性。

辅助检查

2019.7.3查尿常规示尿比重1.032，余正常。尿微量白蛋白58mg/L↑。糖化血红蛋白 15.9%。总糖化血红蛋白 24.14g/L.空腹血糖18.67mmol/L,餐后2小时血糖 30.55mmol/L。甘油三酯 1.89mmol/L↑,总胆固醇 6.25mmol/L↑，高密度脂蛋白 1.09mmol/L↓，低密度脂蛋白 4.5mmol/L↑。入院后查空腹血糖13.9mmol/L. (2019-07-08)肝肾脂糖电解质:总蛋白 64.1 g/L↓、低密度脂蛋白 3.34 mmol/L、血清载脂蛋白α测定 593.8 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 15.91mmol/L。糖化血红蛋白测定 13.1 %↑。输血全套阴性。甲状腺功能及肿瘤标志物正常。9/7查颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚；双下肢动静脉彩超示双下肢动脉可显示段动脉硬化，双下肢深静脉可显示段血流通畅。

初步诊断

1.2型糖尿病  2.骨质疏松？

诊断依据

1.中年男性患者，口渴、消瘦一月，发现血糖升高五天入院,；

2.既往有双侧膝关节骨刺病史；

3.体检：体温：36.5℃,脉搏:62次/分,呼吸:17次/分,血压:110/80mmHg,BMI 22.60 kg/m2。左足背动脉搏动减弱，病理反射阴性。4.门诊资料：入院后查空腹血糖13.9mmol/L.查尿常规示尿比重1.032，余正常。尿微量白蛋白58mg/L↑，糖化血红蛋白 15.9%。总糖化血红蛋白 24.14g/L.空腹血糖18.67mmol/L,餐后2小时血糖 30.55mmol/L。甘油三酯 1.89mmol/L↑,总胆固醇 6.25mmol/L↑，高密度脂蛋白 1.09mmol/L↓，低密度脂蛋白 4.5mmol/L↑，查颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚；双下肢动静脉彩超示双下肢动脉可显示段动脉硬化，双下肢深静脉可显示段血流通畅。

鉴别诊断

1型糖尿病：多见于年轻患者，起病急，有典型三多一少症状或昏迷，当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时，可出现酮症酸中毒。胰岛素水平低于正常。葡萄糖**后胰岛素分泌曲线低平。胰岛B细胞自身抗体可以阳性。

诊治经过

1.进一步完善检查。 

2.给予胰岛素降糖及对症治疗。 

3.监测血糖。 入院后给予胰岛素降糖及改善循环等治疗，患者血糖控制尚可。 患者7天后要求出院，劝说无效，遂办理出院。嘱患者回家继续注射胰岛素，并检查血糖，根据饮食运动及血糖随机调整胰岛素量，避免低血糖发作。嘱患者随身携带糖果等食物，有低血糖表现（出汗、乏力）时立即进食。并复诊。

诊断结果

1.2型糖尿病并肾病  2下肢动脉硬化

1.这是一2型糖尿病肾病的病例。 2.糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长趋势。据WHO估计全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，扫2025年这一数字将增加一倍。糖尿病各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现，并发症可在糖尿病前业已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病，糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。其严重性仅次于心、脑血管病。 3.该患者起病急，三多一少症状明显，体重下降迅速（12kg），有微量白蛋白尿，血糖值高，糖化血红蛋白值高，选用口服降糖药（阿卡波糖）和胰岛素（胰岛素泵）联合控制血糖，并控制血压及血脂，减少蛋白摄入即低蛋白饮食。 4.对此病患应注意早期筛查微量白蛋白尿及评估GFR。