【基本信息】男、72岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑梗死 高血压1级 前列腺增生。
【治疗方案】予抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经治疗,坦洛新、爱普列特缓解前列腺增生治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗死
口齿不清一天
患者于一天前无明显诱因情况下出现口齿不清,无头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,无心慌,无全身大汗,无面色苍白,无耳鸣,无听力下降,无肢体活动障碍,无肢体抽搐,无意识丧失,遂来我院就诊,拟“脑梗死”收住入院进一步诊治。病程中无发热畏寒,无头痛,无呛咳、吞咽困难,无胸闷、胸痛、呼吸困难,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,发病以来精神一般,纳可,大便正常 ,尿频 夜尿增多 睡眠可。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、伤寒、结核传染病史,有脑梗死病史8年,有前列腺增生症病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认重大手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.1℃,P: 56次/分,R: 18次/分,BP: 155/74mmHg。
一般情况:发育正常,营养可,神志清晰,步入病房,自动体位,查体合作。呼吸音:略粗,啰音:未及明显干湿性啰音。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:心律56次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹部:正常,柔软,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。肛门直肠:未检及异常。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:无压痛。 神经系统:见专科情况。
专科情况:神志清楚,口齿不清,回答切题,计算力、记忆力正常,时间、地点定向力正常,双侧额纹存在、对称,无眼睑下垂,无颈部血管杂音,双眼视力正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,无震颤,双侧听力正常,吞咽可,咽反射正常,悬雍垂居中,口角无歪斜,伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级,右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级,四肢肌张力正常。指鼻试验稳准,跟膝胫试验稳准,快速轮替试验稳准,Romberg征(-)。痛、温、触觉无异常,位置觉,振动觉,运动觉无异常。肱二头肌(++),肱三头肌(++),桡反射(++),膝反射(++),踝反射(++),踝阵挛(-),Hoffmann征(-)。腹壁反射(+)、跖反射(+)、**反射(+)、提睾反射(+)。左侧巴氏征(-),右侧巴氏征(-)。颈无明显抵抗,Brudzinski征(-),Kernig征(-)。NIHSS评分:1分;mRS评分:1分;GCS评分:15分。
头胸部CT:1.双侧基底节区腔梗、缺血灶 2.老年脑改变 3.右肺少许炎症性病变可能,建议随访 4.两肺微结节 5.纵隔小结节 6.主动脉及冠状动脉钙化。
脑梗死 高血压1级 前列腺增生。
患者为老年男性,主要症状为口齿不清一天的时间,既往有高血压病史,结合专科查体: 神志清楚,口齿不清,回答切题,计算力、记忆力正常,时间、地点定向力正常,双侧额纹存在、对称,无眼睑下垂,无颈部血管杂音,双眼视力正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,无震颤,双侧听力正常,吞咽可,咽反射正常,悬雍垂居中,口角无歪斜,伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级,右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级,四肢肌张力正常。指鼻试验稳准,跟膝胫试验稳准,快速轮替试验稳准,Romberg征(-)。痛、温、触觉无异常,位置觉,振动觉,运动觉无异常。肱二头肌(++),肱三头肌(++),桡反射(++),膝反射(++),踝反射(++),踝阵挛(-),Hoffmann征(-)。腹壁反射(+)、跖反射(+)、**反射(+)、提睾反射(+)。左侧巴氏征(-),右侧巴氏征(-)。颈无明显抵抗,Brudzinski征(-),Kernig征(-)。NIHSS评分:1分;mRS评分:1分;GCS评分:15分。以及头颅CT结果::1、双侧基底节区腔梗、缺血灶 2、老年脑改变 ,所以脑梗死诊断明确。
1.脑出血:脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现,但活动中起病、病情进展快、高血压史长提示脑出血,CT检查已排除。
2.脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并房颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作,目前无依据支持。
3.颅内占位病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,目前无依据支持。
患者入院后完善相关检查,心电图示:窦性心动过缓、左前分支传导阻滞。T淋巴细胞计数正常,彩超示:肝内钙化灶,胆囊壁胆固醇结晶,左肾囊肿,膀胱壁毛糙、增厚,前列腺增生伴钙化,膀胱残余尿 94 ml ,血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂分析、心肌酶谱、CRP、肌钙蛋白、肿瘤标志物、艾滋病抗体、梅毒抗体、同型半胱氨酸无异常,糖化血红蛋白:7.5%偏高,而患者无糖尿病、血糖正常。拜阿司匹林、他汀类基因检测:正常使用。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(LP-PLA2)测定2263.47(ng/ml)↑;给予抗聚、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经治疗,坦洛新、爱普列特缓解前列腺增生治疗,经过一周的治疗后,患者病情好转,予以出院。
脑梗死 高血压1级 前列腺增生。
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