【基本信息】男、42岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】缩窄性心包炎
【治疗方案】予心包剥离切除术,术后严格限制补液量,注意水电解质平衡,48小时内应用抗生素预防感染等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】缩窄性心包炎
乏力、腹胀、咳嗽、气促3个月,加重1周。
患者诉3个月前无明显诱因出现乏力,腹胀,干咳,气促,初为劳累后出现气促,后休息时亦感呼吸困难,无发热、胸痛、胸闷,无心悸,后出现双下肢指凹性水肿,尿量减少,曾于当地诊断为“肝硬化”,予静脉输液及口服药物治疗(药名及剂量不详),无好转,1周前出现端坐呼吸,腹胀、双下肢水肿进行性加重,来我院。
既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 36.2℃,P: 106次/分,R: 22次/分,BP: 100/80mmHg。
发育正常,营养差,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不明显。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分,律齐,心音减低,可闻及心包叩击音。脉搏细弱,无大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部高度膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝于肋下8cm,剑突下5cm,质软,表面光滑,边缘钝,随呼吸上下移动, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣音正常3-6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常,双下肢指凹性水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。
胸正位片示:双侧胸廓对称,所见肋骨走行自然,未见畸形及明确骨质破坏。气管、纵隔居中,纵隔无增宽;两肺野清晰,未见渗出及增殖性病变影,双肺纹理增多;双肺门未见增大,肺门位置及密度正常。心影大小正常,左右心缘变直,主动脉弓小;上腔静脉扩张,可见心包钙化;双侧膈顶光滑,肋膈角锐利。诊断结论:缩窄性心包炎,双肺纹理增多。
缩窄性心包炎
1.中年男性,慢性起病;
2.乏力、腹胀、咳嗽、气促3个月,加重1周;
3. 颈静脉怒张,心尖搏动不明显,心律 106次/分,律齐,心音减低,各瓣膜区未闻及病理性杂音,可闻及心包叩击音,脉搏细弱,无奇脉及大动脉枪击音,腹部高度膨隆,无腹壁静脉曲张,肝于肋下8cm,剑突下5cm,质软,表面光滑,边缘钝,随呼吸上下移动,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣音正常3-6次/分,未闻及气过水音及金属音,双下肢指凹性水肿;
4.胸正位片示:心影大小正常,左右心缘变直,主动脉弓小;上腔静脉扩张,可见心包钙化。
1.肝硬化:既往乙型肝炎、丙型肝炎病史,失代偿期出现大量腹水,同时伴有脾大,脾功能亢进,侧枝循环建立,出血和贫血,腹部B超检查可以鉴别。
2.结核性腹膜炎:主要继发于肺结核或体内其他部位结核,表现为发热,盗汗,消瘦,营养不良,腹水穿刺为渗出液可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,予高蛋白、低盐饮食,应用利尿剂,维持水电解质和酸碱平衡及营养支持治疗,反复腹腔穿刺,抽出腹水,无手术禁忌症,予心包剥离切除术,术后严格限制补液量,注意水电解质平衡,48小时内应用抗生素预防感染,病情逐渐好转,脉压增宽,腹水消失,双下肢水肿消失。
缩窄性心包炎
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