【基本信息】女、48岁、教师
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.外痔 2.内痔
【治疗方案】在全麻下行外痔切除剥离+内痔结扎+部分内括约肌切断术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行外痔切除剥离+内痔结扎+部分内括约肌切断术
肛门肿物疼痛二十年、出血一周
患者肛门外肿物二十年,有时肿胀疼痛,用痔疮药后好转,二十年来肛门肿物经常肿胀疼痛,反复发作,一周前症状加重出现,肛门肿物肿胀疼痛,同时伴出血,色鲜红 ,量不多,无畏寒及发热,无胸闷及心悸,无气急及紫绀,无腹痛及腹胀,无呕血及黑便,无肉眼血尿。今要求手术治疗收住入院。病来患者神志清,精神可,食纳佳,大小便正常,无进行性体重下降。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,呈行剖腹产手术,无外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 37.0℃,P: 72次/分,R: 19次/分,BP: 134/95mmHg。
一般情况:神志:清晰,面容:无病容,体位:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸 部:发育正常,肿块:无。 肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:正常,柔软,手术瘢痕:有 部位:腹部,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。肛门直肠:痔核:详见专科情况。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况 :胸膝位:3-1肿物,下蹲时肿胀,**镜检齿线上粘膜2、5、11点隆起,**指检(—),括约肌收缩有力。
全胸片:胸部,两肺纹理增多,两下肺野见对称性结节状影。
1.外痔 2.内痔
患者发现肛门肿块20年余,近期一周加重伴有出血。结合肛门外观见:3-1肿物,下蹲时肿胀。直肠镜:齿线上粘膜2、5、11点隆起。直肠指检(—)未见明显肿块,括约肌收缩有力,可以基本诊断为外痔和内痔。
1.肛门皲裂:皲裂是发生在肛缘和肛管处皮肤的浅表开裂,裂口可发生在肛管任何部位,多浅表,局限于皮下,不波及肌层。肛门周围不伴有明显的肿物,目前可以基本排除。
2.克隆氏病:可并发肛门周围脓肿、肛瘘、肛裂、肛门溃疡和皮赘等肛门周围疾患。但是该疾病的首先出现的症状应改为腹痛腹泻以及腹部包块的现象,该患者无上诉症状,基本可以排除。
3.直肠脱垂,是直肠粘膜及直肠全层,甚至乙状结肠经肛门脱出体外,直肠脱垂患者排便时直肠脱出,且多为同心环状皱襞,直肠指检一般肛门括约肌无力,该患者肛门括约肌有力,无上诉症状,基本可以排除。
患者入院后行术前常规检查,无明显手术禁忌症,于入院后第二日在全麻下行外痔切除剥离+内痔结扎+部分内括约肌切断术,术中经过顺利,出血不多,血压平稳,麻醉满意,术后抗感染止血、换药等对症治疗。经过约5天的治疗,患者症状明显好转后出院。
1.外痔 2.内痔
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