【基本信息】女、68岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉 胆囊炎 阻塞性黄疸 肝功能衰竭
【治疗方案】行经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)
【治疗结果】病情好转
【病案重点】胆囊颈部癌
反复右上腹痛一月余
患者于一月前无明显诱因下出现右上腹痛,间断发作,近一周出现尿黄伴皮肤巩膜黄染,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咯痰,无胸闷、心悸,无腹泻,无恶心、呕吐,无晕厥、抽搐。今来我院就诊,查B超:胆囊体积增大,胆总管结石,第一肝门出低回声包块--胆总管病变?肝内胆管扩张明显。为进一步诊治,门诊拟"胆总管占位"收入院。此次发病来精神可,食纳差,睡眠不佳,大便未解,小便正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,既往有奎诺酮类药物过敏史,否认其他食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.3℃,P: 70次/分,R: 18次/分,BP: 110/80mmHg。
全身皮肤以及巩膜黄染,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹肌软,右上腹有明显压痛,无肌卫及反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下未及,未触及胆囊,Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
B超:胆囊体积增大,胆总管结石 第一肝门出低回声包块--胆总管病变?肝内胆管扩张明显。 CT,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大,2.胆囊增大、胆囊结石;3.腹盆腔积液。 病理:(胆囊颈部)肌层可见异型细胞,侵犯神经,考虑腺癌,门静脉旁淋巴结可见癌转移。 免疫组化:符合腺癌,免疫组化:CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。
1.胆总管占位:性质待定 2.急性胆囊炎 3.黄疸
患者的主要症状为反复右上腹痛时间约一月余。患者老年女性,结合查体:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹肌软,右上腹有明显压痛,无肌卫及反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下未及,未触及胆囊,Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。以及B超:胆囊体积增大,胆总管结石 第一肝门出低回声包块--胆总管病变?肝内胆管扩张明显。初步诊断1.胆总管占位:性质待定2.急性胆囊炎3.黄疸。结合术前CT检查,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大,2.胆囊增大、胆囊结石;3.腹盆腔积液;剖腹探查术中所见以及术后病理:(胆囊颈部)肌层可见异型细胞,侵犯神经,考虑腺癌,门静脉旁淋巴结可见癌转移,免疫组化:符合腺癌,免疫组化:CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。确诊:胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉 。
1.胆道蛔虫症:患者一般年龄较轻,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐,常可有吐出蛔虫病史;根据病史以及彩超检查结果目前基本可以排除。
2.胰头癌:患者一般年龄较大,多在50岁以上,起病隐晦,常先有黄疸后有腹痛;黄疸属进行性加深,腹痛不常有,多为上腹部持续性隐痛,往往向后背部牵涉。目前不能排除,需要进一步检查CT,以明确诊断
3.胃溃疡:空腹痛痛明显,症状为剑突下隐痛不适,可有反酸、黑便、消化道出血症状。患者无典型的胃溃疡的症状,基本可以排除。
4.胆囊癌:好发于中老年人,主要症状是反复右上腹痛痛、黄疸,消化道症状、发热,肿瘤较大是可以在右上腹扪及包块,彩超检查可以发现胆囊部位占位,目前患者考虑胆囊癌的可能性大,需要进一步进行腹部CT检查,必要时需要剖腹探查,结合病理以明确诊断。
入院后予抗感染保肝等治疗,胸腹部CT组合,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大,建议MRI进一步检查;2.胆囊增大、胆囊结石;3.腹盆腔积液;4.右肺下叶微结节;两肺纤维灶;5.主动脉及冠脉钙化。腹部 3T腹部,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大,建议MRI进一步检查;2.胆囊增大、胆囊结石;入院后第四天行经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD),后继续抗感染保肝治疗,相关辅助检查无明显手术禁忌,在全麻下行剖腹探查术,见腹腔少量淡黄色腹水,肝脏呈现淤胆型改变,胆囊张力大,胆囊内充满脓性胆汁,胆囊颈部可及肿块、质地坚硬,侵犯肝门部胆管,可见第八组及十二、十四组淋巴结肿大明显,术中诊断:胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉,无法行R0切除,遂放弃肿瘤根治性切除,行胆囊切除及肝门部淋巴结清扫术。术后继续抗感染补液支持等治疗,患者恢复一般。病理提示:(胆囊颈部)肌层可见异型细胞,侵犯神经,考虑腺癌,门静脉旁淋巴结可见癌转移,免疫组化:符合腺癌,免疫组化:CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。病情好转后出院。
胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉 胆囊炎 阻塞性黄疸 肝功能衰竭
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