胆囊结石、胆囊炎的手术治疗术中及术后需要注意哪些问题？

主诉

右上腹痛四小时

现病史

患者于四小时前出现右上腹痛，呈持续性疼痛，未放射至右腰背部，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无腹泻尿黄，无晕厥抽搐。就诊我院急诊，既往有胆囊结石、胆囊炎发作病史，急诊拟"急性胆囊炎、胆囊结石"收入院。此次发病来精神可，食纳差，睡眠不佳，大便未解，小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，既往有胆囊炎，胆囊结石发作病史数次，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，剖宫产病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.1℃，P: 88次/分，R: 18次/分，BP: 155/101mmHg。

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征（+-）。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

辅助检查

腹部彩超（本院）提示：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊增大积液。 腹部CT示： 1.胆囊密度欠均 2.右侧附件区略高密度影， MRCP示：胆囊结石

初步诊断

1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.胆囊息肉

诊断依据

1.患者的主要症状是右上腹痛痛，疼痛部位在胆囊的位置，时间为四小时未见明显的缓解。

2.患者既往有右上腹痛痛发作病史，当时诊断为胆囊结石伴胆囊炎。 

3.专科查体发现：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征（+-）。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。为典型的胆石症胆囊炎的体征 3.腹部彩超（本院）提示：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊增大积液。 腹部CT示 1.胆囊密度欠均 2.右侧附件区略高密度影，以及MRCP示胆囊结石。

鉴别诊断

1.传染性肝炎：患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状；腹痛为肝区钝痛，不放射；黄疸出现迅速而消失比较缓慢；目前患者无明显黄疸，既往也无肝炎的病史，基本可以排除 

2.胆道蛔虫症：患者一般年龄较轻，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐，常可有吐出蛔虫病史；患者疼痛不是剧烈的绞痛，也无明显的蛔虫病史，故基本可以排除。 

3.胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉。 经过彩超的检查目前不考虑胰头癌的可能。

诊治经过

入院后进行完善相关检查，检查腹部CT示：1.胆囊密度欠均；2.右侧附件区略高密度影，MRCP示胆囊结石，相关检查检验结果无明显手术禁忌，于入院后第四日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利，术后予抗感染补液支持等治疗，患者术后恢复好，病理示慢性胆囊炎，胆石症伴胆固醇沉积症，病情好转，拆线后予出院。

诊断结果

1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.胆囊息肉

患者入院时考虑胆囊结石伴急性胆囊炎诊断，由于胆囊结石及炎症长期**胆囊可诱发胆囊癌变，胆囊内细小结石可排出胆囊而阻塞于胆总管内诱发胆总管梗阻而造成急性化脓性胆管炎或阻塞胆囊管而造成慢性胆囊炎急性发作甚至胆囊坏疽、穿孔而造成腹腔感染危及生命等，因此，慢性胆囊炎、胆囊结石一旦查实，如反复发作，应积极采取手术治疗以免日后留下后患。手术一般考虑进行胆囊切除，胆囊切除手术方式有传统的开放性手术和腹腔镜下胆囊切除术（LC）两大类。根据该患者病情考虑LC手术。术中主要分清胆囊三角区解剖，避免副损伤及胆总管损伤可能。术后需要进行给予抗感染对症支持治疗，预防术后的切口的感染，由于术后患者可能出现肠蠕动降低、肛门排气时间延迟，可能需要患者禁食1-2天的时间，故术后的电解质和能量的补充也是非常重要的。术后一般一周左右拆线，如果肥胖患者腹部脂肪层较厚，可能出现脂肪液化，影响切口愈合，所以需要适当延长拆线的时间。