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慢支肺气肿合并高血压糖尿病冠心病房颤诊治经过小结

杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】男、77岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危

【治疗方案】行抗炎(哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g)、扩管(血塞通0.4)及对症(氨溴索30毫克祛痰,多索茶碱0.3平喘)治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、胸闷、喘气30余年,加重3天。

现病史

患者近30多年来反复咳嗽、胸闷、喘气,症状时轻时重,曾多次于我科及外院住院治疗,平日在家口服药物治疗,3天前开始无明显诱因咳嗽、胸闷、喘气再次加重,咳白色粘痰,无发热、咯血、盗汗,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在家未作特殊处理,今来我院,以"1.冠心病 房颤 心功能不全 2.慢阻肺"收治入院。

既往史

有慢支肺气肿、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病史。

查体

T: 36.4℃,P: 62次/分,R: 18次/分,BP: 110/70mmHg。

T:36.4℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg。神清,精神差,咽充血,扁桃体无肿大,巩膜及皮肤无黄染,颈静脉无怒张,双肺呼吸音减弱,可闻及明显干湿啰音,HR66次/分,节律不齐,房颤律,无杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

辅助检查

胸片示慢支肺气肿; 心脏彩超示左心及右房增大,心功能减低,心律不齐,EF30%。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危

诊断依据

1.慢支、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病病史,反复咳嗽、胸闷、喘气30余年,加重3天。 

2.双肺呼吸音减弱,可闻及明显干湿啰音, 

3.胸片示慢支肺气肿;心脏彩超示左心及右房增大,心功能减低,心律不齐,EF30%。BNP高等可协助诊断。

鉴别诊断

需与支气管哮喘相鉴别。 支气管哮喘患者多于小儿期起病,症状主要表现为发作性喘息,具突发突止特点,胸片检查多正常,可鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅助检查(血尿常规、生化全套、心肌酶谱、凝血全套、BNP等)。 

2.行抗炎(哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g)、扩管(血塞通0.4)及对症(氨溴索30毫克祛痰,多索茶碱0.3平喘)治疗。 

3.根据病情变化调整用药。(倍博特 拜阿 波立维 阿托伐他汀钙 欣康 麝香保心丸口服) 

4.向患者家属详细交代病情,告病重。糖尿病饮食。

诊断结果

1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危

【分析总结】

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】