【基本信息】男、77岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
【治疗方案】行抗炎(哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g)、扩管(血塞通0.4)及对症(氨溴索30毫克祛痰,多索茶碱0.3平喘)治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
反复咳嗽、胸闷、喘气30余年,加重3天。
患者近30多年来反复咳嗽、胸闷、喘气,症状时轻时重,曾多次于我科及外院住院治疗,平日在家口服药物治疗,3天前开始无明显诱因咳嗽、胸闷、喘气再次加重,咳白色粘痰,无发热、咯血、盗汗,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在家未作特殊处理,今来我院,以"1.冠心病 房颤 心功能不全 2.慢阻肺"收治入院。
有慢支肺气肿、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病史。
T: 36.4℃,P: 62次/分,R: 18次/分,BP: 110/70mmHg。
T:36.4℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg。神清,精神差,咽充血,扁桃体无肿大,巩膜及皮肤无黄染,颈静脉无怒张,双肺呼吸音减弱,可闻及明显干湿啰音,HR66次/分,节律不齐,房颤律,无杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
胸片示慢支肺气肿; 心脏彩超示左心及右房增大,心功能减低,心律不齐,EF30%。
1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
1.慢支、冠心病 房颤 心功能不全、糖尿病、高血压病病史,反复咳嗽、胸闷、喘气30余年,加重3天。
2.双肺呼吸音减弱,可闻及明显干湿啰音,
3.胸片示慢支肺气肿;心脏彩超示左心及右房增大,心功能减低,心律不齐,EF30%。BNP高等可协助诊断。
需与支气管哮喘相鉴别。 支气管哮喘患者多于小儿期起病,症状主要表现为发作性喘息,具突发突止特点,胸片检查多正常,可鉴别。
1.完善相关辅助检查(血尿常规、生化全套、心肌酶谱、凝血全套、BNP等)。
2.行抗炎(哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g)、扩管(血塞通0.4)及对症(氨溴索30毫克祛痰,多索茶碱0.3平喘)治疗。
3.根据病情变化调整用药。(倍博特 拜阿 波立维 阿托伐他汀钙 欣康 麝香保心丸口服)
4.向患者家属详细交代病情,告病重。糖尿病饮食。
1.慢支肺气肿 2.冠心病 房颤 心衰Ⅲ°3.2型糖尿病 4.高血压病2级 高危
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