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急性脑梗死合并间断鼻出血

赵渊医师

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【病案介绍】

主诉

左侧肢体麻木伴活动障碍4天,加重2天

现病史

患者于约4日前,无明显诱因,晨起睡醒后,出现左侧肢体麻木不适及活动障碍,症状逐渐加重,以左下肢活动障碍为主,伴有头晕,无眩晕,无复视,无头痛,呕吐,右侧肢体活动及感觉正常,患者自发病来,精神食欲差,二便正常。

既往史

既往有“高血压”病史,最高可达200/120mmhg;未经系统治疗,用药不规范,血压水平控制不详,否认“糖尿病,冠心病”病史,否认传染病病史,家族史不详,药物及食物过敏史不详。

查体

T: 36.5℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 170/100mmHg。

T:36.5℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:170/100/mmhg。患者发育正常,肥胖,神志清楚,言语流利,头颅无畸形,口眼无歪斜,伸舌居中,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视野无缺损,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无明显充盈,双侧胸廓对称,肋间隙不增宽,双肺未闻及干湿性啰音,心律76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未见移动性浊音,肠鸣音正常,左上肢肌力3级,左下肢肌力3级,无明显感觉障碍,肌张力不增高,右侧肌力及肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

颅脑核磁共振提示:双侧放射冠、基底节区、左丘脑、脑干多发脑梗死;左上颌窦粘膜下囊肿; 心脏及颈部血管彩超检查:右侧颈动脉粥样硬化性改变(斑块形成) 血生化系列检查:甘油三酯 1.98mmol/l;总胆固醇 5.75mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇 4.19mmol/l 葡萄糖6.4mmol/l

【诊治过程】

初步诊断

1、急性多发性脑梗死 2、高血压病3级(极高危组) 3、左上颌窦粘膜下囊肿

鉴别诊断

1、脑出血:多在活动或者情绪激动时发病,起病急,头疼、呕吐,意识障碍多见,经头部CT或者核磁共振和鉴别 2、颅内占位:缓慢起病,多有颅内高压症状,头痛、呕吐,经过头部的CT及核磁共振等,可以初步鉴别。

诊治经过

患者入院后立即完善检查,明确诊断后,予以强化抗血小板治疗,阿司匹林300mg,氯吡格雷75mg口服,阿托伐他汀 20mg,静脉滴注丁苯酞、依达拉奉、丹红注射液等药物治疗,中医活血通络及清除氧自由基,促进侧支循环建立等治疗,第二日患者出现鼻出血症状,出血位置较深,经油纱条压迫止血比较困难,追问患者病史,患者发病前曾间断出现鼻出血症状,暂停抗血小板等治疗,请五官科会诊,在鼻腔镜下填塞止血,继续观察2日无出血,逐渐恢复抗血小板治疗,由双抗改为单抗,阿司匹林100mg,暂停氯吡格雷,其他药物继续应用。患者入院5天后,自觉左侧肢体活动障碍减轻,上下肢肌力均4级,继续予以上述治疗,密切观察。

诊断结果

自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

【分析总结】

自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

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