股骨头坏死合并远端骨髓炎一例

主诉

左髋疼痛伴活动受限1年半

现病史

患者1年半前逐渐开始出现左侧髋关节疼痛伴活动受限，服用药物后常能缓解。近1年患者症状逐渐加重，行走困难，服用药物后效果不明显。门诊拍X线片示：左侧股骨头坏死，上方伴有硬化，髋臼及股骨头增生明显，关节间隙消失。来我院门诊拟以：“左侧股骨头坏死”收住院。患者发育正常，平常体健，饮食及大小便均正常。患者既往有“糖尿病”病史，自诉胰岛素控制尚可。无药物过敏史。

既往史

患者平素身体一般，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，糖尿病史，自诉儿童时期有过外伤史，具体不详。30年前有胆囊切除手术史，具体不详。8年前曾行椎间盘突出手术具体不详；8年前患骨髓炎，经治疗后好转，后反复多次发作形成窦道，1年前予以清创缝合，近1年未在此发作。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 82次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.8℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。脊柱无明显侧弯、无后凸畸形，活动自如，无压痛、无叩击痛，无下肢放射痛。双上肢活动自如，肌力Ⅴ级；双下肢肌力Ⅴ级，浅感觉无减退。跛行明显，左侧腹股沟处压痛（+），左髋关节屈85°，外旋20°，内旋0°，内收35°，外展30°，伸直0°。患者右膝皮温稍高，关节腔少量积液，四肢末梢血运正常。

辅助检查

2017.9.16我院骨盆X片提示：左侧股骨头缺血性坏死，左髋骨性关节病。 2017.9.6我院左膝关节正侧位片提示：左膝关节骨性关节病，左股骨下端慢性骨髓炎。 2017.11.26我院髋关节MR检查提示：左侧股骨头无菌性坏死（IV期），继发骨性关节炎

初步诊断

1.左股骨头无菌性坏死； 2..左侧膝关节病（骨性关节病）； 3.左股骨下段陈旧性骨髓炎。

鉴别诊断

股骨颈骨折:患者逐渐开始出现左侧髋关节疼痛伴活动受限，X线可鉴别。

诊治经过

入院后积极完善相关检查，术前CRP及ESR均偏高，考虑双膝骨关节炎引起，术前预防应用抗生素，患者诉既往无糖尿病史，入院后查血糖高，内分泌会诊后予以胰岛素控制，排除手术禁忌后于2017-12-18在全麻行左侧全髋关节置换术，手术顺利，术后安返，给予抗炎加强换药对症处理，术后有一过性白细胞升高，血沉及C反应蛋白持续增高后缓慢下降至正常，术后抗生素应用一周，病情平稳后出院。

诊断结果

1.左股骨头无菌性坏死； 2.左股骨头无菌性坏死； 3..左侧膝关节病（骨性关节病）； 4.2型糖尿病；

部分慢性骨髓炎患者属于机会致病菌感染，当身体抵抗力下降时发作，药物应用后好转，如此反复发作。而关节置换属于骨折手术中无菌要求最高的手术，一旦人工关节发生感染将出现灾难性后果，不仅费用急剧增多，而且病情迁延时间长，患者饱受各种痛苦。因此对于这个病人，术前反复多次与患者及其所有子女沟通，好在患者及其家属意见同意，手术意愿强烈，且对可能出现的后果都能表示理解，基于上述条件才敢进行手术。患者饱受病情折磨，活动受限，手术对她的受益显而易见，然而患者合并股骨远端陈旧性骨髓炎，虽然暂时没有发作，但不代表百分百安全，一旦手术导致患者抵抗力下降，骨髓炎再次发作引起人工关节感染，将引起无法挽回的后果，所以其风险也显而易见。这个时候，临床主要考虑患者及家属的态度及对后果的理解成度，患者的信任才是我们勇攀险峰的动力。你若生死相托，我必全力以赴。