【基本信息】男、7岁、
【发病原因】麻疹病毒感染
【临床诊断】麻疹 支气管炎 结膜炎
【治疗方案】热毒宁清热解毒,头孢他啶抗感染,氨溴索祛痰、特布他林联合人布**雾化吸入、阿昔洛韦滴眼液点眼、补液对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】小儿麻疹
发热3天,皮疹1天
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温最高39℃,伴咳嗽、喷嚏、流涕。1天与当地县医院就诊,发现其耳后出现散在的红色皮疹,未做特殊处理。今日门诊查麻疹病毒PCR阳性,以“麻疹 支气管炎”收入我科,患儿自发病来,进食欠佳,精神欠佳,大小便无明显异常。
既往体健,无重大疾病史。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,出生后预防接种随当地规律进行;否认手术、外伤、输血史;否认食物、药物过敏史。
T: 37.8℃,P: 104次/分,R: 18次/分,BP: 109/71mmHg。
T:37.8℃ ,P:104次/分,R:18次/分,BP:109/71mmhg。查体:麻疹面容,耳后、头面部、躯干部可见散在的红色斑丘疹,疹间皮肤正常,四肢未见明显皮疹。眼睑轻度水肿,结膜充血。口腔内有散在的麻疹粘膜斑。咽部正常,扁桃体无肿大。颈软。双肺呼吸音粗糙,未闻及明显的干湿性啰音。心腹查体未及明显异常。双侧Babinski征阴性。
(2017-09-11本院)
血常规+CRP:白细胞3.65×10^9/L、中性粒细胞63.4%、红细胞4.28×10^12/L、血红蛋白123g/L、血小板215×10^9/L,CRP<0.499mg/L。
胸片:双肺纹理增强。
麻疹病毒PCR:阳性。
麻疹 支气管炎 结膜炎
1.药物疹:近期有服可疑药物史,皮疹呈多形性,痒感,伴低热或无热,无粘膜斑及呼吸道卡他症状,中毒症状轻,停药后皮疹可渐消退。患儿不支持。
2.丘疹样荨麻疹:多见于婴幼儿系皮肤过敏性疾病,皮疹多见于四肢,可分批出现,为红色丘疹,顶端有小水痘,壁较坚实,痒感显著,周围无红润,本例不支持。
住院后立即加强护理,行隔离治疗,密切观察患儿精神、神志、呼吸、体温、皮疹等症状。 药物用热毒宁清热解毒,头孢他啶抗感染,氨溴索祛痰、特布他林联合人布**雾化吸入、阿昔洛韦滴眼液点眼、补液对症支持治疗。 同时积极完善查辅助检查:尿常规、儿童心肌三项肝功、大便沉渣分析、降钙素原、感染四项定量、电解质无明显异常。
四天后,患儿体温好转,咳嗽著,无明显咳痰、气喘,无畏光、流泪,食欲好转,无恶心、呕吐,无腹泻,大小便未见明显异常。查体:神志清楚,精神尚可。全身皮肤可见散在的红色斑丘疹,手足心可见皮疹,面部皮疹始消退,眼结膜充血缓解,口腔麻疹粘膜斑消退。咽部充血,扁桃体无肿大。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律齐,腹平软,无包块,肠鸣音正常。双侧Babinski征阴性。患儿病情逐渐好转,治疗上暂不予调整,继前巩固治疗继续密切观察患儿神志、精神、呼吸、体温、皮疹等变化,巩固当前治疗。
七天后,患儿无发热,偶有咳嗽,无畏光、流泪,进食正常,无恶心、呕吐,大小便未见明显异常。查体:神志清楚,精神好。躯干部见色素沉着、四肢远端见暗红色皮疹,眼结膜无充血,口腔粘膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律齐,腹平软,无包块,肠鸣音正常。双侧Babinski征阴性。考虑患儿病情好转,患儿家长要求今日出院,准予出院,嘱出院后避免感冒受凉,合理膳食,继续在家呼吸道隔离5天。恢复期过后按时预防接种,隔离期间继续密切观察患儿神志、精神、呼吸、皮疹、体温等变化,有情况及时就诊。
麻疹 支气管炎 结膜炎
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