【基本信息】女、6岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑炎 2.手足口病 扁桃体炎
【治疗方案】利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒;降颅压、改善脑细胞代谢治疗;阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】手足口病
发热、头痛3天
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温38℃左右,同时伴有头痛。2天前出现平静状态下出现呕吐2次,仍有头痛,就诊于当地县医院,行脑电图检查提示异常脑电图,血白细胞13.62×10^9/L、中性粒细胞87.3%、CRP30.34mg/L,以"脑炎"收入儿科,予“美洛西林舒巴坦、甘露醇”等治疗,患儿体温好转,头痛减轻,未再有呕吐。1天前发现其手足部有红色皮疹,伴瘙痒,今皮疹增多,以“手足口病、 脑炎”收入我科治疗。
既往体健,五麻疹、风疹、水痘、猩红热等感染性疾病史,无手术、输血史。预防接种史岁当地进行。当地有散发的手足口病患儿,无手足口病患儿接触史。
T: 36.2℃,P: 100次/分,R: 20次/分,BP: 120/63mmHg。
T36.2℃,P100次/分,R20次/分,BP129/63mmHg,神志清楚,精神可,手掌部、足底、肛周皮肤可见红色斑丘疹及白色疱疹,口腔软腭、咽峡部见红色斑疹、白色疱疹,咽部充血,双侧扁桃体II°肿大、充血,颈软,心肺听诊无异常,腹部无压痛,双侧Babinski征阴性。
(2017-8-25外院)血常规+CRP:白细胞13.62×10^9/L、中性粒细胞87.3%、血红蛋白130g/L、血小板291×10^9/L、CRP30.34mg/L,手足口病抗体:EV71-IgM阴性、CA16-IgM阴性;(2017-8-25外院)降钙素原:<0.1ng/ml,呼吸道病原体快速检测5项:均阴性,儿童心肌三项:肌钙蛋白I<0.1ng/ml、肌酸激酶同工酶0.5ng/ml、肌酸激酶48U/L,(2017-8-26华美院区)肝功、电解质2:正常,尿常规:正常,大便沉渣分析+潜血:正常。
1.脑炎 2.手足口病 扁桃体炎 。
1.溃疡性口腔炎:反复发热、拒食、口腔疼痛、流涎,口腔粘膜可见溃疡面,多为链球菌、肺炎球菌感染引起,病程7天左右,患者不支持。
2.口蹄疫:由口蹄疫病毒感染引起,一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有,口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感,患者不支持。
入院后给予I级护理、半流质饮食 等护理措施。使用利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒;降颅压、改善脑细胞代谢治疗;阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。同时积极完善完善肠道病毒三项检查,因患儿家长拒绝,遂签字后未检查。治疗两天后,患儿未再出现发热及头痛、头晕,考虑脑炎症状好转,减量甘露醇,余治疗暂不变。 四天后,患儿体温正常,进食较好,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,精神可,睡眠较好,入眠后无易惊及肢体抖动情况,大小便无明显异常。查体:神志清楚,精神较好,手掌部、足底、肛周红色斑丘疹及白色疱疹变暗消退,口腔软腭、咽峡部疱疹愈合,咽部正常,双侧扁桃体I°肿大、充血,颈软,心肺听诊无异常,腹部无压痛,双侧Babinski征阴性。因患儿无发热、皮疹消退,家长要求今日出院,考虑病情好转,同意出院,同时告知出院后注意事项。
1.脑炎 2.手足口病 扁桃体炎.
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