【基本信息】男、9个月、
【发病原因】无
【临床诊断】无
【治疗方案】无
【治疗结果】无
【病案重点】无
发热1天
患儿1天前无明显诱因出现发热,最高体温38.6摄氏度,伴流涕,流涎明显,腹部散在的红色皮疹。自行使用退热药物(具体药物不详),效果不佳。自发病以来,患儿发热有反复,皮疹数量逐渐增多。为求进一步治疗,收住儿童传染病科。
既往体健,无麻疹、猩红热等感染性疾病史,无手术、输血病史。预防接种史随当地进行。
T: 36.8℃,P: 110次/分,R: 25次/分,BP: 86/60mmHg。
神志清楚,精神可,手掌部、足底、腹部、臀部及肩关节皮肤可见红色斑丘疹。口腔软腭、咽峡部见白色疱疹,咽部轻度充血,双侧扁桃体I°肿大、充血,心肺听诊无异常。
入院前未做辅助检查。
手足口病 急性扁桃体炎
1.水痘:临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂,皮疹呈向心性分布,全身症状轻,患者不支持。
2.溃疡性口腔炎:反复发热、拒食、口腔疼痛、流涎,口腔粘膜可见溃疡面,多为链球菌、肺炎球菌感染引起,病程7天左右,患者不支持。
入院后给予利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒治疗;因患儿年龄小,有扁桃体炎、口腔疱疹著,予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。同时积极完善辅助检查,第二天显示:儿童心肌三项:肌酸激酶:75U/L;肌酸酶同功酶:17.39ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.062ng/ml;降钙素原:<0.1ng/mL;电2,肝功:谷丙转氨酶:18U/L;总胆红素:7.2umol/L;谷草转氨酶:33U/L;总蛋白:64.9g/L;钾:4.53mmol/L;钠:140.00mmol/L;氯:98.0mmol/L;钙:2.52mmol/L;磷:1.90mmol/L;镁:0.95mmol/L;大便沉渣分析正常;感染四项定量均阴性。因化验心肌酶升高,考虑合并心肌损害,故加用磷酸肌酸钠改善心肌细胞代谢治疗。同时将患儿化验结果及相应治疗方案详细告知患儿母亲,患儿母亲表示理解并积极配合治疗。 住院治疗六天后患儿体温正常,进食及睡眠可,入眠后无易惊及肢体抖动情况,大小便可。查体:神志清,精神可,手掌部、足底、腹部、臀部、肩关节及下肢斑丘疹逐渐消退。口腔软腭、咽峡部疱疹已消退,咽部无明显充血,扁桃体无明显肿大、充血。心肺听诊无异常。腹部柔软,无压痛,无包块。复查儿童心肌三项:肌酸激酶:50U/L;肌酸酶同功酶:4.27ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.010ng/ml。因复查患儿心肌酶正常,家长出院要求,考虑病情好转,准予出院,并告知出院后相关注意事项。
手足口病、心肌损害、急性扁桃体炎。
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