老年肺炎

主诉

患者女性，76岁退休。
咳嗽，咳痰七日。

现病史

症见:咳嗽，咳痰，周身乏力，胃脘部疼痛，双下肢略有水肿。纳可，寐安，小便频数，大便调。

既往史

既往有高血压病史四十余年，最高时血压可达180/110mHg，现口服药物控制尚可，冠心病病史二十年。脑梗塞病史六年。

查体

T: 36.6℃，P: 90次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

神清语明，mHg，舌谈苔薄白，脉浮。胸廓对称，右肺底可闻及干湿哕心律齐，心律90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢略有水肿。神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧掌颌反射(D，双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(+)。

辅助检查

胸部CT示。陈旧性肺结核合并胸膜肥厚、钙化，肺炎。血常规:白细胞数目6.4X109/L，中性粒细胞百分比72.7%，血小板数目289X10^9/L。血支原体阴性。CA钙2.13，PHOS无机磷0.77mmol/L。凝血酶原时间11.2秒，活动度105.2，纤维蛋白原2.77

初步诊断

中医初步诊断:咳嗽 风寒袭肺证西医初步诊断，肺炎 脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组

鉴别诊断

中医监别诊断:肺痈。初期常见余风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痈、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相间，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数等症状。 1，肺结核:患者多有咳嗽，咳痰，多件有乏办低热盗汗，消瘦等结核中毒症状，肺CT示双肺上叶斑片状阴影，抗结核怡疗有效该患者不能完全排除本病， 2.肺脓肿，起病急，有高热，咳嗽，大量胶臭痰，X线可见局部依密炎症阴影，内有空腔液平。诊疗计划:根据病情怡宜益气养阴、话血化瘀，批处置如下

诊断结果

中医初步诊断:咳嗽 风寒袭肺证西医初步诊断，肺炎 脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组

【诊疗经过】 1.老年病科入院常规。2.二级护理; 3.低盐低脂饮食:4.中医中药， C)中药注射剂括血化瘀 参弓葡萄糖注射液200m日一次静点。5.西医西药: CD降压，硝苯地平缓释片20mg，B两次口服。 保护青枯膜。往射用胖托拉唑钠40mg加).0.江氧化钠注射被100ml静点化察。盐酸澳己新葡萄糖注射液100ml日2次静点。 改善心肌代谢磷酸肌酸钠13加入0.3%氧化钠注射被100m1日一次静豚输液:(5)抗级，乳酸左氧第沙星票化钠注射液100m静点6.完善各项相关检查，进步明确诊断
【病例分析】 中医辨病辩证依据患者感受外感风寒之邪，外束肌表，内袭于肺，肺卫失宜，肺气闭郁，不得直通，故咳嗽;寒邪郁肺，气不布律，凝聚为痰，故咳嗽，咳痰。舌淡苔薄白，脉浮，均为风寒袭肺之征。患者老年，年过半百而阴气自半，气虚无以运血，阴虚则脉络不利，致气血运行不畅，故周身乏力。 2.症见。啊嗽，喷疚，周身芝力，胃脘部疼痛，双下肢略有水肿。纳可，寐安，小便频数，大便调。 3.查体，神清语明，体温36.60.脉搏90次/分，中吸18次/分，血压120/80mH右肺底可闻及干湿哕音。心律齐，心律90次1分，各辦服听诊区末闻及病理性杂音。腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢略有水肿。神经系统检查:双侧瞳孔等大等 对光反射存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧掌领反射(D，双侧Hoffmann证口.双侧 4.辅助检查，胸部CT示:陈旧性肺结核合并胸膜肥厚、钙化，肺炎。血常规。白细胞数目64义1079/L，中性粒细胞百分比72.7%，板数目289X10^9/L。血支原体阴性。CA钙2.13，PHOS无机磷0.77mol/L。凝血酶原时间11.2秒，活动度105.2，纤维蛋白原2.77BL，D-二聚体u/，纤维蛋白原降解产物mg/L。