右肺支气管小细胞癌放疗一例

主诉

患者男性，58岁，农民。
无明显诱因出现阵发性干咳4月余，加重2月。

现病史

患者4月前因感冒后出现咳嗽，呈干咳，阵发性，伴胸闷、气短，无胸痛，无发热。自服用甘草片治疗，症状持续不缓解。2月余前无明显诱因上述症状加重，并出现咳痰，白色泡沫粘痰，不易咳出。伴胸痛，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难。

既往史

既往高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，最高血压170/100mmHg，平时血压控制可。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认传染病史；预防接种史不详。无输血史及药物过敏史。否认外地居住史及疫区居住史。无吸烟、饮酒史。

查体

T: 36.4℃，P: 54次/分，R: 18次/分，BP: 113/78mmHg。

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。

辅助检查

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。

初步诊断

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。

鉴别诊断

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。

诊断结果

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。

发育正常，身高：167厘米；体重：66Kg。 皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。神经系统检查未引出病理反射征。