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脑梗塞伴高血压一例

王铎钢医师

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【病案介绍】

主诉

男55岁工人
双下肢活动无力伴头晕2天

现病史

患者无明显诱因于两天前突发双下肢活动无力伴头晕,自行在诊所治疗(具体用药不详),病情未见缓解,急来我院就诊,门诊查头部CT示:双侧基底节区腔隙性脑梗塞,经诊断为中风收入我科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐,无意识障碍及二便失禁。现症见:头晕、双下肢肢体活动无力,饮食可,二便调,夜眠正常。

既往史

既往“高血压病”病史近20年,血压最高可达180/80mmHg,平素口服“替米沙坦”降压,血压控制在120/80mmHg左右

查体

T: 36.6℃,P: 78次/分,R: 18次/分,BP: 130/80mmHg。

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

辅助检查

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

鉴别诊断

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

诊断结果

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

【其他】

神清,语明,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,双下肢浮肿;左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

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