腰麻联合硬膜外麻醉下剖宫产术后可逆性后部白质脑病综合征（RPLS）两例

主诉

女，27岁，174 cm，90kg。
女，22岁，161 cm，100kg
以“孕37周”，胎膜早破”为诊断，于2014年2月3日急诊入院行剖宫产。
“停经31周”，胎动3.5个月，头痛1天”为主诉就诊于某医院，后转诊我院。

现病史

门诊以“孕32周+2，子痫重度、妊娠高血压综合征、双侧胸腔积液、腹腔积液”为诊断，于2014年9月13日收入我院产科治疗，

查体

入室BP150/98mmHg，HR110次/min，RR18次/min，体温正常，患者高血压工级。
BP170/100mmHg，HR80次/min，体温正常，ECG正常。 次日眼科查眼底会诊意见：双眼角膜光滑透明，瞳孔等大正圆，直径3mm，光反应（+），眼底未见异常。入院第7日，上午8时突发抽搐，全身肌肉强直，牙关紧咬，意识消失，口吐白沫，口唇指甲发绀约3min，决定终止妊娠。

辅助检查

检验示C-反应蛋白3.04mg/L（正常为0.00～10.00mg/L），尿蛋白3+，白蛋白降低为31g/L（正常为40.00～55.00g/L），D-二聚体升高为1278.39ng/ml（正常为0.00～1000.00ng/ml），纤维蛋白原（FIB）升高为4.85g/L（正常为2.00～4.00g/L），心电图（ECG）示窦性心动过速，HR为127次/min。

诊治经过

用0.5%布比卡因（bupivacaine）1.5ml蛛网膜下腔注药，硬膜外导管备用，行腰麻联合硬膜外麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）完成手术，平稳，送回病房。 术后未发热，未见头痛。次日患者头痛、颈项痛发作，但无其他不适，请麻醉科会诊。因麻醉穿刺顺利，考虑头痛可能与CSEA特点及个体差异有关，系硬脊膜受到物理性或药物化学性**后反应。在颈、肩部给予红外线辐射电磁振荡物理治疗，观察。 术后5d，头、颈项仍疼痛，无发热，下午4时16分突发抽搐，肌肉痉挛，意识消失，口唇发绀，持续约2min，应用**（diazepam）10mg静脉注射缓解，当时BP160/90mmHg，HR130次/min。70min后再次抽搐，2min后缓解，后呕吐，非喷射状，T37.2℃，BP136/92mmHg，HR120次/min。 CT检查显示颅内双侧后枕叶皮层下见对称性片状低密度灶，脑室变窄，脑沟消失，中线居中，考虑为可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），其影像学表现为双侧大脑半球后部广泛性白质异常，典型表现为顶枕叶白质低密度影，双侧病变大致对称，顶叶对称较少。 给予甘油果糖（glycerol and fructose injection）250ml静脉滴入，苯**（phenobarbital）100mg肌内注射，甘露醇（mannitol）250ml静脉快速滴入。检验示C-反应蛋白54.42mg/L，尿蛋白2+，胆固醇（cholesterol，Cho）升高为5.24mmol/L（正常为0.00～5.17mmol/L），甘油三酯（triglyceride，TG）升高为2.74mmol/L（正常为0.46～1.86mmol/L）。神经内科会诊建议降颅压、镇静、应用抗凝血药物、控制癫痫、查眼底、纠正低蛋白血症等对症治疗，但家属决定转上级医院，后续治疗过程不详，4周后回访称良好。
入室神志清楚，BP150/98mmHg，HR76次/min，呼吸体温正常，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.5ml，CSEA下行子宫下段剖宫产术，麻醉平面到T。，手术顺利。术后给予硝普钠（sodium nitroprusside）25mg加生理盐水配至50ml按3.5ml/h静脉泵注控制血压。 患者头痛，烦躁，术后2h抽搐，持续约3min，急请麻醉科会诊，静脉注射**10mg面罩加压给氧后缓解，下口咽通气道，冬眠1号合剂半量缓慢静脉注射镇静，此合剂每单元含盐酸哌替啶注射液（pethidine）100mg、氯丙嗪注射液（chlorpromazine）50mg、异丙嗪注射液（promethazine）50mg；并给25%硫酸镁（magnesium sulfate）60ml加入生理盐水500ml，按12滴/min静脉滴注解痉，硝普钠继续泵注。 此时BP157/99mmHg，HR120次/min，SpO296%，RR30次/min，C-反应蛋白升高为52.05mg/L，D-二聚体升高为6740.68ng/L，FIB升高为4.36g/L。昏睡状态下患者间断抽搐3次，症状与之前相同。动脉血气示pH降低为7.32，Glu升高为7.28mmol/L（正常为3.9～6.1mmol/L），Cho升高为6.62mmol/L，TG升高为2.23mmol/L。 转入重症医学科监护24h，期间在硫酸镁和硝普钠继续输注的基础上依据检验结果给予兰索拉唑（lansoprazole）注射液30mg加入氯化钠注射液100ml中静脉输注，葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液20ml中静脉输注，维生素C2.5g加入o.9%氯化钠注射液500ml静脉输注，头孢甲肟（cefmennoxime）2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉输注，冬眠1号半量静脉注射，赖氨匹林0.9g静脉注射等处理。此后抽搐未再发作，转回病房。 CT平扫显示双侧顶枕叶皮层下白质有对称性片状低密度灶，考虑为RPLS，后经MRI确诊。按神经内科会诊意见后续治疗，嘱患者低盐高蛋白饮食，注意休息，控制血压，预防感染，补充白蛋白，服用补血药。6d后病情稳定，患者要求出院。5周后回访预后良好，未见后遗症。