肾癌致髂腰部及下肢疼痛误诊为肾包膜下血肿1例

主诉

患者女性，37岁
因体外碎石术后髂腰及左侧下肢疼痛1个月，伴血尿1d入院。

现病史

患者入院前出现左下腹部剧烈疼痛，疼痛呈阵发***痛，无法行走及伸腰，遂于当地医院就诊。查泌尿系彩色多普勒超声，考虑左侧输尿管及左肾结石，分别给予输尿管及左肾冲击波体外碎石。术后出现左侧腰部剧烈疼痛，行腹部CT显示为左肾包膜下血肿，给予保守治疗半个月后，患者诉髂腰部疼痛加重，伴左侧下肢活动时疼痛，并出现血尿。遂于我院泌尿外科保守治疗，6d后肉眼血尿消失，但左侧腰骶部及左侧下肢疼痛逐渐加重，疼痛范围为左侧腰骶部、左侧腹股沟区域、左侧大腿前侧至膝关节以上，活动明显受限，无法行走及伸直左下肢，疼痛性质为麻痛，夜间疼痛明显。

查体

左侧肾区轻叩痛，左侧腹股沟区域广泛性压痛，左侧大转子叩痛，左侧“4”字试验（+），左侧股四头肌广泛性压痛，左侧大腿前侧感觉减退，双侧直腿抬高试验（一），髂腰肌肌力检查无法完成。

辅助检查

完善泌尿系CT显示：左肾包膜下积血，左肾盂异常密度影。（1）碎石术后改变，（2）新生物待排除，左侧肾盂、肾盏梗阻、积水；CTU显示左侧尿路未显影，见图1。左侧下肢动静脉超声显示：未见明显异常。腰椎MRI显示腰椎退行性变。髋关节MRI显示左侧股骨上段、股骨头、髋臼可见片状长T1、T2信号，亚脂呈高信号，周围软组织肿胀；关节间隙内可见长T2信号，考虑炎性病变。请骨科及我科会诊考虑为左侧肾包膜下血肿压迫**腰丛神经引起股神经痛，转入我科。

诊治经过

我科给予镇痛治疗，包括帕瑞昔布钠（parecoxibsodium）注射液40mg静脉推注；**类药物盐酸**（oxycodonehydrochloride）缓释片20mg，口服，2次/d；缓解神经痛普瑞巴林（pregabalin）胶囊150mg，口服，2次/d；营养神经甲钴胺（mecobalamine）注射液500μg，牛痘疫苗致炎兔提取物（neurotropine）3ml肌内注射，1次/d等对症治疗后疼痛症状缓解不明显。入疼痛科第3日完善胸部CT显示：双肺多发异常信号，考虑炎性病变，见图2。左侧髋关节CT显示：股骨头及髋臼异常密度影，有骨质破坏，见图3。第5日中下腹部MRI显示：左肾包膜下血肿（亚急性期），较前吸收，左肾囊肿，见图4。肿瘤标志物：癌胚抗原5.30ng/ml，CAl99372.83u/ml。T-SPOT、结核菌素试验均阴性。第11日给予PET/CT显示：左肾占位，FDG代谢异常增高，考虑肾脏恶性肿瘤；左肾门旁淋巴结肿大转移；左侧髋臼及股骨颈骨转移。第14日完善肾脏穿刺活检，病理报告提示为炎性病变。继续进行保守治疗后，患者左侧髂腰及左侧下肢疼痛较入院时明显加重，第20日完善股骨头穿刺活检后考虑肾透明细胞癌转移癌，转入肿瘤科进一步治疗。