患者男,35岁
因“反复胸痛6d”入院。
冠脉造影:左冠脉主干未见狭窄,前降支近段完全闭塞,回旋支及右冠脉中弥漫性狭窄伴附壁血栓形成。于前降支闭塞段行PTCA术,前降支血流恢复差。
否认高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等病史,无吸烟酗酒史,家族史无特殊。
T:36.4°C,HR:88次/分,R:20次/分,BP:124/86mmHg。神志清楚,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常,全腹软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,双肾未触及。四肢动脉搏动正常,双下肢无水肿。
床旁18导联心电图:窦性心律,V1、V2呈qS型,Ⅰ、avL、V1〜V4ST段弓背向上抬高。血常规提示:红细胞计数4.81x1012/L,血小板计数318x109/L,白细胞计数20.33x109/L;心肌标志物:肌钙蛋白-T875.7ng/L,尿素钠1195pg/ml;血脂全套:TG1.03mmol/L,TC434mmol/L,HDL1.12mmol/L,LDL2.66mmol/L;DIC全套示:纤维蛋白原9.00g/L,D-二聚体1.27mg/lFEU;肿瘤标志物、血流变、免疫全套、抗心磷脂抗体、输血前检查均未见明显异常。
根据上述检查结果,患者被诊断为原发性血小板增多症。治疗上给予硫酸氢氯吡咯雷75mg口服1天1次,羟基脲500mg口服1天2次,蚓激酶肠溶胶嚢2片口服1天3次,培哚普利片4mg口服1天1次,瑞舒伐他汀钙片10mg口服每天晚上,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服1天1次;反复动态复查患者血常规变化。治疗于2014年12月11日好转出院。于2014年12月30日再次复查冠脉造影提示冠脉未见明显狭窄,TIMI血流恢复为3级。
该患者“急性冠脉综合征急性前壁ST段抬高型心肌梗死”诊断明确,目前院外已急诊行血栓抽吸治疗,患者胸痛症状有所缓解,血流动力学稳定,生命体征平稳,无急性左心衰、心源性休克等,动态复查床旁心电图ST段无继续抬高,治疗上继续予以药物治疗,其治疗方案为:阿司匹林肠溶片100mg口服1天1次,硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1天1次,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服1天1次,培哚普利片2mg口服1天1次,单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服1天1次,依诺肝素钠注射液0.4ml皮下注射12小时1次。并继续完善相关检查,明确患者血栓形成原因。
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