冠脉搭桥术后和主动脉瓣置换术后房颤、房扑1例

主诉

患者，男，55岁。
因“活动后心悸、气短20天，加重6小时”于2011年1月23日***。

现病史

患者20天前受凉后出现心悸、气短，活动后加重，伴咳嗽、咳黄痰、痰中带血丝，不伴晕厥、胸痛。自服倍他乐克25mg2次/日，阿莫西林0.5mg3次/日，效果不佳。到当地医院治疗，考虑为“陈旧性心梗、心力衰竭、心房颤动（房颤）”，给予对症治疗。6小时前，心慌症状加重，心电图示：心室率190次/分，当地医院建议来我院进一步诊治。

查体

T36℃，R14次/分，BP130/80mmHg。神清，平卧位。两肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。HR190次/分，律齐，心底和心尖听诊区可听到主动脉瓣金属瓣开闭音。双下肢不肿。

辅助检查

血常规：WBC10.43G/L，NE75.3%。生化检查：肝肾功能、电解质和心肌标志物正常。凝血功能检查：INR2.08D-dimer，741μg/L。超声心动：主动脉瓣人工置换术后，人工机械瓣功能正常，阶段性室壁运动异常，早期左室舒张功能降低。院外心电图：房颤，心房扑动（房扑）

【既往病史】 1983年冠心病史，1999年心梗病史，2004年主动脉夹层病史；2006年在我院行冠脉搭桥及主动脉瓣机械瓣置换术，术后长期口服华法林达标。否认高血压及糖尿病病史，无肝炎、结核及其他传染病史。无药物过敏史，无外伤史。
【病情分析】 既往冠心病、陈旧性下、后壁心梗、冠状动脉搭桥术后；主动脉夹层（A型）、冠状动脉搭桥术后及主动脉瓣置换术后病史；入院前心电图提示阵发性房扑、房颤，自服倍他乐克；长期口服华法林达标；目前双肺湿啰音，胸片提示肺淤血明显，心功能差。入院诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，冠脉搭桥术后，心功能Ⅳ级，主动脉夹层（A型），主动脉弓置换术后，主动脉瓣置换术后，心律失常，阵发性房扑，阵发性房颤，肺部感染。治疗方案：予低盐饮食、必要时利尿减轻负荷改善心功能，嘱卧床休息，保证大便通畅，行复查胸片及超声心动图进一步评价心功能。予扩冠、改善心肌供血、减轻心脏负荷对症治疗。使用西地兰、胺碘酮抗心律失常治疗，监测其心律失常情况。对于房颤/房扑的急性期处理：首先评价血流动力学是否稳定、是否有心功能受损、是否有预激综合征、房颤/房扑是否在48小时内。治疗目的：控制心室率、转复窦律、抗凝治疗。本例患者换瓣术后，长期口服华法林并且达标，房颤/房扑发作时无血流动力学障碍，可以行药物复律的治疗方案。患者有心功能不全的表现，复律药物宜选择对心功能影响较小的可达龙。应用可达龙后患者转复为窦性心律