作者：Hans-Christoph Diener（埃森大学神经学系）

    在过去的20年中，卒中的二级预防都有哪些重大变化？本文将针对20年间卒中的二级预防进展进行总结。

    卒中二级预防的抗血栓治疗

    让我们首先从抗血小板疗法来进行讨论。毫无疑问的是，阿司匹林对于卒中的二级预防是有效的，但是风险的下降程度很不明显。现在，氯吡格雷单药疗法的效果并不优于阿司匹林[1],它具有发生出血并发症的轻微风险。阿司匹林和缓释双嘧达莫的组合效果优于阿司匹林[2],但是在长期治疗方面，阿司匹林与氯吡格雷联合用药并不优于阿司匹林单药或氯吡格雷单药，并且会带来更高的出血风险[3,4].当前，我们想要找出阿司匹林与氯吡格雷联合用药在短期预防卒中复发方面是否优于阿司匹林（即在第4-12周卒中后）。

    这一问题的主要突破是新型口服抗凝药对房颤患者的卒中二级预防[5].总的来说，这些药物与华法林相比，将会降低大约15%的卒中复发风险，降低15%的死亡率，并降低10%——15%的重大出血事件，最重要的是会降低55%的颅内出血风险。

    症状性颈动脉及颅内动脉狭窄的治疗进展

    另一个问题是症状性颈动脉狭窄。这些患者可从颈动脉手术或支架置入术中获益。将所有的证据聚在一起后发现，手术很可能优于支架置入术，特别是在75岁以上的患者及女性患者中。不幸的是，最近并没有关于比较最佳药物治疗与介入治疗的试验。不过，我们现在有来自两个随机对照试验的明确证据，证明颅内动脉狭窄支架成形术并不优于最佳药物治疗[6,7].

    控制二次卒中的风险因素

    在风险因素控制方面，我们有明确的证据表明，抗高血压治疗，特别是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），将减少二次卒中的风险[8,9].当前的降压目标是低于140/90mmHg,糖尿病患者低于130/90mmHg.我们也有证据表明，阿托伐他汀可以降低卒中的风险，且并不增加脑出血风险，不论胆固醇是否升高[10].

    对于糖尿病的卒中二级预防，我们只有阴性试验结果；无论是新的抗糖尿病药物还是积极或不积极的血糖控制都是如此[11,12].看来，即使积极降糖治疗也会增加血管事件风险，而不是减少风险。此外，如果糖尿病治疗太积极，这可能导致治疗引起的多发性神经病。

    我们有其他风险因素的证据，但是几乎没有随机试验在研究戒烟、减少酒精、减轻体重、增加体力活动，特别是卒中二级预防饮食的作用。现在我们有越来越多的证据，至少有一些较小的试验，被称为综合疗法（即最佳药物治疗），其中包括行为危险因素的处理，如戒烟、体力活动及认知训练，不仅可以降低卒中的风险，而且还可以降低认知能力下降的风险。

    总结思考

    预防卒中，我们可以做很多事情，但最重要的问题是，我们必须落实这些预防策略，并且要解决我们的患者对药物治疗的依从性和合规性。20年前，我们对卒中进行预防的唯一手段是阿司匹林。现在，我们已经有了更多治疗方式来应对卒中患者的不同亚群，无论是大血管病和心源性卒中。

    过去20年以来，预防卒中的工作卓有成效，但我们必须从这里开始继续走一条漫长的路。

    参考文献：

    [1] Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:197-199.

    [2] Caprie Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events （CAPRIE）。 CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

    [3] Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143:1-13.

    [4] Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients （MATCH）： randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:331-337.

    [5] Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.

    [6] Diener HC, Easton JD, Hankey GJ, Hart RG. Novel oral anticoagulants in secondary prevention of stroke. Best Pract Res Clin Haematol. 2013;26:131-139.

    [7] Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al; VISSIT Trial Investigators. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:1240-1248.

    [8] Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al; Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis （SAMMPRIS）： the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383:333-341.

    [9] PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-1041.

    [10] Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al; Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.

    [11] Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels （SPARCL） Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

    [12] Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, et al; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive （PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04）。 Stroke. 2007;38:865-873.

    编译自：Hans-Christoph Diener. 20 Years of Progress in Secondary Stroke Prevention. Medscape.