一、专家都没有听（诊），他怎么知道我的心脏有杂音？

    某日我于普通外科门诊坐诊，诊金3元，挂号费1元，挂我的号只需要4元。外科专家号，诊金6元，挂号费1元，共7元。某30岁女性患者，自诉“小时候心脏有个洞没长好”,现在想知道那个“洞”还在不在？患者已婚已育，余无不适。她先挂了外科专家的号，外科专家很快就给她写好了一份门诊病历，并开出一个心脏彩超的检查。但患者觉得不可靠，向分诊护士反应，说专家没有听她的心脏就在病历上写了“心脏有杂音”,能否帮她找个别的医生再仔细看看。于是分诊护士将她带到我的诊室。我看了那份病历，体格检查写了很多，很详细，从头查到脚，从五官到四肢，从心肺腹部到神经系统，但在心脏方面只简单写了一句“心脏可闻及收缩期杂音”.患者问，这个专家都没有听（诊），他怎么知道我的心脏有杂音？他凭什么开这个心脏彩超检查？我有没有必要做这个检查？

    很明显这个病历是套用模板的，医生并没有对患者进行必要的体格检查。为什么医生没有为患者做必要的体格检查？为什么严格的病历抽查监督制度却最终导致了无数模板化、写得非常详细的“假”病历？

    因为医生要赶货！因为挂号费太便宜了，他必须要在有限的时间内看更多的病人，他才能拿到足够的诊金养活自己，所以他力求简单快速，直接明了——对于自诉“自幼心脏有个洞”的患者，心脏彩超更直接可靠，听诊得来的临床判断不仅是主观的，而且还要承担风险——要是你听不到杂音而告诉患者没问题，但别的医院、别的医生却通过心脏彩超查出心脏结构有问题，则属于漏诊，患者会回头追究你的责任的。

    于是有人担忧，随着医学的发展，辅助检查越来越发达，医生越来越不重视经验与技能的积累与培训，越来越依赖于辅助检查。因为最好的手感，最灵敏的耳朵，最好的听诊器，也比不过心电图、心脏彩超！当然这其中也有经济原因，机器检查的贵，值钱，医生的人工检查费包含在廉价的诊金里，却耗时太多：一个完整的全身的体格检查，至少要30分钟，单独只做心脏的体格检查，包括心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊，还包括血压、脉率、周围血管征的检查，至少也要10分钟以上啊。

    于是普外科只重点摸摸肚子，呼吸科只听听肺，而胸外科则直接看胸片或者胸部CT了，或许心内科医生还会听听心脏，但还有几个心内科医生给患者做心脏叩诊，可能更多的是直接看心电图、心脏彩超、冠脉CT或造影了。医生的知识与技术已经不值钱，自然不会被重视，无论从医院创收的角度，还是从解决病人问题的角度，也只有求助于检验检查了。在集中体现医生技术价值的手术操作里，手术本身的收费要远远低于手术过程中的耗材费与药费——病人觉得贵，但医生很廉价很苦逼！

    有人说，中国最主要的问题是“薄利多销”,我深以为然，看人的挂号费竟比看狗的挂号费便宜好多倍，谁之过？

    二、医了一年多的贫血病人，竟然是结肠癌患者！

    某三甲医院一个高年资的普通外科主任说过一个病例：一个40多岁的女性患者，因反复头晕、心悸就诊于内科，内科的诊断是“缺铁性贫血”.内科多次将病人收入院治疗，还多次输过血，长期补铁、纠正贫血等内科治疗。最终因患者发现腹部包块而请外科会诊并转入外科，最终手术探查发现肿瘤直径约10cm,侵犯周围组织，并侵犯到了肝脏。虽然勉强把肿瘤完整切了下来，还切了部分小部分肝脏，但已经属于晚期肿瘤，预后不乐观。

    为什么不早点发现肿瘤？为什么内科医生把“缺铁性贫血”作为最终诊断，而没有进一步追究什么病因导致缺铁性贫血，比如营养性缺铁，失血性缺铁，肠道肿瘤长期出血而导致失血性贫血？为什么内科医生没有发现患者腹部巨大的包块？

    或许第一个内科医生没有给患者做详细、全面的体格检查，或许那时患者腹部包块还非常小，不足以通过人的手指将其检查出来，或许后来的医生都直接将第一个医生的诊断作为最终的诊断，不再继续做进一步的思考与检查，甚至继续直接照搬原来的治疗方案，于是1年来都找不到真正的病因，无法真正治愈患者，最终或从一开始就忽略了患者肚子里越来越大的肿瘤。

    当然在这个病例上可以有很多讨论，但在这里只讨论病案制度与电子病历模板化的潜在风险。在中国病案管理法上，没有记载在病历上的事情，法律就视为不存在。那么记载在病历上的事情，法律就视为存在并正确吗？

    诚然，在发现腹部包块前，患者多次于内科住院的病历都是甲级病历，而每次住院大病历的体格检查都是从头查到脚的，腹部的视诊、触诊必然写着“腹部平软，未触及异常包块”!但写到的，未必做到，也未必是真的！

    于是你发现，甲级病历并不能避免误诊、漏诊！作为国家医疗、医院的管理者、检查者、监督者、指导者，以病历是否符合各项标准来衡量一个医院、一个医生的水平是不可靠的。因为你无法知道这份甲级病历的患者还有一个腹部包块漏诊了。

    但越详细，越严格，越苛刻的病历管理制度，在薄利多销的体制下，只会促使医生越来越忙，越忙越无法给病人更多的检查、更多的沟通、更多的思考，于是只能疲于写各种文书、病历书写——病历上写到的体格检查却没有实际做到的，理论上属于假病历。

    对于电子病历的模板化，我是赞成的，毕竟这省了不少时间，但在病历的苛刻管理要求下，有时太假，太过了。比如说，有病历管理者与监督者说，门诊病历不能写得太简单。但什么叫太简单，谁来界定？作为被检查者的医生，担心病历被查、被扣分，于是只能越详细越好，反正不过是鼠标键上点点而已（模板病历）。比如上面所提到的门诊看心脏的病人，病历写得详细，实际上连很有必要做的心脏检查都没做。

    比如父母带着小朋友来看包皮的，病历写得满满的，查体从头查到脚，但可信吗？——写得满满的病历，详细全面的体格检查，可能连小朋友的小鸡鸡也不曾看看。小朋友活蹦乱跳，一听说要割小鸡鸡的包皮，又哭又闹的，有必要做那么多查体吗？就看看小鸡鸡是包茎、包皮过长、还是正常包皮，看看包皮及**有无炎症、其他畸形等，不就行了吗？人家来医院的主要目的不就是看看小鸡鸡的吗？不需要做的，也应该不需要写，更不需要写一份假的病历。

    然而对于管理者而言，他可能更愿意相信一份写得满满的、各项详实的“假”病历！

    于是在中国目前的医疗体制与环境下，医生的知识、技术、经验与劳动价值得不到足够的重视与尊重，而通过病历对医生进行管理与监督的制度却越来越苛刻、繁琐、重复啰嗦，于是越来越苦逼的医生只能被逼向教条化、功利化、机械化发展，而不是向人性化、个体化、人文化发展。

    如何让医生的时间回归到病人身上，如何让医生的价值得到尊重与体现，如何使医生做一个实事求是的医生，如何使病历真实、客观，同时简单有效，我没有答案，愿诸位共同思考与探索。