日前，记者获悉，国家卫生计生委近期将***如何组建医联体的具体意见，以进一步落实分级诊疗制度。

  分级诊疗作为近两年来国家医改重点，已被视为医改成功的标志。医联体被视为实现分级诊疗重要抓手，文件的***将大大加速分级诊疗实现的进程。

  国家卫生计生委相关负责人表示，未来三级大医院的生存压力将越来越大，而城市二级医院如果没有特色专科，将生存艰难，现在已经有大批城市二级医院转型成社区卫生服务中心。

  分级诊疗成医改重中之重

  新医改以来，分级诊疗制度越来越受重视。8月19日至20日，全国健康与卫生大会召开，总书记、总理讲话，七大常委悉数出席，规格之高实属罕见。在会上，总书记指出未来医疗改革的五大抓手，第一个就是分级诊疗制度。

  要落实分级诊疗制度，医联体为重要的手段。今年5月份，在国家卫生计生委就2015年深化医改工作进展和2016年深化医改重点工作任务举行的医改专题新闻发布会上，***医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，建立分级诊疗制度是医改的重中之重，分级诊疗体系建立之时或成中国医改成功之日。

  目前分级诊疗面临医院不愿意放、患者不愿意去、基层接不住的困境，医联体和家庭医生签约被认为是两大重要手段。

  经济杠杆主导下的两种重点模式

  目前各地都在建设医联体，卫生计生委有关负责人着重介绍了两种模式。其中之一为青海西宁的医联体模式，其核心优势在于取消医院的行政级别划分，医保对医联体实行统一的打包付费，然后由医疗集团在内部自主分配。这样为了整体利益最大化，医疗集团会依据疾病在哪里治疗成本最低进行资源配置，在利益引导下实现基层首诊，双向转诊等目标。

  “三师共管”是厦门的特色诊疗制度，具体是指由专科医师、全科医师和健康管理师共同管理患者。

  其中，专科医师负责病情的明确诊断与制定个体化治疗方案；全科医师负责落实专科医师的治疗方案，并指导健康管理师的工作；健康管理师协助专科医师和全科医师做好联系沟通、日常随访以及饮食、运动等生活方式的干预。

  厦门采用的利益**是改革医院补偿机制：包括将门诊补助改为住院、急诊专项补助、将住院日补助调整为出院人次补助等；激励专家下社区：包括设立带教费、门诊补贴与“三师共管”补贴等。在基层也建立绩效激励机制、补充医务人员、将医保定额结算改为据实结算、专科医师带教与轮训、与社区家庭签约、鼓励社会力量参与等手段。

  270个城市或将率先落地

  此前，医联体不被看好的一个重要原因是，医联体内部的利益无法协调，大医院不愿意放患者，基层也不愿意向上转患者。从上面两种模式来看，利益成了调解大医院和基层医院的重要杠杆。

  2016年8月29日，国家卫生计生委官网公布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定了270个试点城市名单，主要是北京、天津、上海、重庆等4个直辖市、石家庄市等266个地级市。

  医药人士预计，卫计委医联体指导的意见将会在这些城市首先落地。未来，公立医院改革试点城市和试点省份也将会逐步跟进。

  二级医院关门或者转型社区服务中心

  随着卫计委认可的医联体模式大面积推开，分级诊疗制度在这些地方也将迅速得到推进。分级诊疗对于医疗市场来说，其核心意义是医疗分工。

  国家卫生计生委相关负责人指出，城市三级医院主要提供的急危重症和疑难杂症的诊疗服务，城市三级中医院主要提供危急重症和疑难杂症的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

  基层医疗机构为常见病、多发病患者提供诊疗服务，为诊断明确的、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者提供治疗、康复和护理服务。

  大医院和基层医疗机构的分工，预计将会通过医联体的形式实现。

  该人士表示，城市二级医院如果没有自己的优势特色，前景不妙。现在很多城市二级医院已经转型成社区卫生服务中心，否则只有关门了。三级大医院的生存压力也会越来越大，尤其是大规模扩张的医院，一方面大医院面临转型，医疗分工上集中于危重病人和疑难杂症，业务必须分流；另一方面，从近几年医疗服务上来看，城市和农村的年住院率都没有很大变化，对于那些大幅度扩张尤其是床位大扩张的医院来讲，未来生存压力会非常大。

  相反，县级医院是未来可关注的重点。按照分工，县级医院主要是提供县域内常见病、多发病诊疗，危重病人的抢救和疑难杂症向上转诊，这是实现大病不出县的关键节点，因此也成为未来投入的重点。

  日前，国家发改委发布《全民健康保障工程建设规划》，《规划》中明确提出，县级医院将会成为下一轮发展的重点，对于县级医院项目的最高限额和定额补助额度如下：县级医院建设项目单个项目补助额度东部不超过2000万元，中部不超过4000万元，西部不超过5000万元。

  医药市场迎来重构

  目前分级诊疗虽然还没有落地，但是作为一项重要政策，未来必将落地。

  医药人士表示，分级诊疗对跨国药企为代表的大药企来说是利好，其市场会进一步扩大。

  分级诊疗落地，基层市场和大医院的用药将进一步衔接，基本药物制度对基层用药的限制会进一步打破。

  11月30日，北京市人社局召开新闻发布会，会上透露，自12月1日起，所有在大医院可以报销的医保药品在社区医院也可以报销。

  上述医药人士认为，分级诊疗要下沉到基层，首先是慢性病患者，对于这类病人来说，大医院将首诊确定用药，基层用药对大医院用药有很大依存度，患者基本不会更换使用药品和品牌，所以，分级诊疗落地后，在大医院的市场优势会延续到基层。因此，品种进入首诊目录是王道。

  医生经纪人平台创始人、医药营销专家刘检则表示，分级诊疗是对医药市场重构，大医院要受30%药占比控制，那些不具有专科优势概念或者是慢病治疗的药品，会在社区里找到自己的市场。

  而那些具有专科优势、靶向治疗概念的药品，将是二级以上医院市场竞争的主流。药品区将隔成两块市场，分为基层部分和二级以上医院部分，且这两个市场都非常大。凡是针对术后康复、慢病治疗有优势的品种，谁先布局基层谁将占据优势地位。