1、 患者:xxx,男,75岁。
2、 主诉:劳力性呼吸困难一周,加重2天。于上午10时入院。
3、现病史:患者诉近一周来无明显原因自觉劳力性呼吸困难,活动后明显,伴有喘息,双下肢行走无力,无明显心慌、胸闷、胸痛、恶心、头晕等症。近2日来上症明显加重,出现晚间不能入睡、咳嗽、咳痰等症,未行其他治疗,为求治,今至我院门诊以“呼吸困难查因”收入院。
入院症见:神清,精神差,夜寐差,纳食一般,大便干,小便淋漓,近期体力、体重无明显变化。
3、既往史:既往有慢性支气管炎、前列腺增生、高血压、冠心病、慢性胃炎等病史,未规范用药。否认“糖尿病”史。否认肝炎、结核史,2006年因外伤致右腿骨折,现右下肢肌肉萎缩。无输血史。无食物及药物过敏史。有烟酒史多年,烟已戒,少量饮酒。
4、体格检查:T 36℃ P 120次/分 R 22次/分 BP122/78mmHg,神志清楚,营养一般,形体消瘦,扶入病房,自主**,查体合作。舌红苔白脉沉细。全身皮肤及粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇轻度紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,颈静脉无怒张,双下肺可闻及湿性啰音,HR 148次/分,心律不齐,心音低沉遥远,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阳性,剑突下轻度压痛,Murphy(-),双肾区无叩压痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。
5、辅助资料:入院后心电图:阵发性室上性心动过速,ST-T改变。急查血常规:RBC3.93*1012/L,NEU% 85.1%,LYM# 0.71*109/L,LYM% 10.6%,肾功能:UA 551umol/L,CREA 134umol/L;CRP 15.96mg/L;BNP >10000pg/mL;血沉、肝功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、甲状腺激素基本正常。因条件限制心脏彩超及胸片未行。
2016年5月23日他院因心衰住院期间查胸部DR示:双肺感染,心影增大,考虑心衰。心脏彩超示:左心扩大、室壁运动异常,二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,左室舒张功能减低。双肾彩超未见异常。
诊断: 1、缺血性心肌病型冠心病,慢性心力衰竭,心功能4级 2、心律失常 阵发性室上性心动过速 3、慢性支气管炎、肺气肿发作4、慢性肺源性心脏病,慢性心力衰竭,心功能4级 5、慢性胃炎 6、前列腺增生症
治疗给予持续心电监护,胺碘酮针复律,单硝酸异山梨酯针50mg静脉泵入,**针20mg静推减轻心脏负荷,护胃,抗感染及对症支持等治疗。下午15时30分左右患者出现心慌、呼吸困难有濒死感等症状,给予氧气吸入,查手指血糖7.4mmol/L,心电图示HR90次/分,心律不齐,ST-T改变,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及明显哮鸣音,考虑胺碘酮针肺毒性症状,停胺碘酮泵,给予喘定针0.5g静滴后症状逐渐缓解。晚间仍诉有喘息症状,给予甲泼尼龙针80mg静滴后症状减轻。在维持单硝酸异山梨酯针泵入的基础上加用**60mg、多巴胺针20mg静脉泵入改善心功能。并继续其他治疗。治疗2天后复查心电图仍示心律不齐,ST-T改变,心律大概80次/分。血压110/70mmhg。双下肺湿性啰音有所减少。患者精神、饮食均恢复良好,肝区叩击痛及双下肢水肿消失。今日上午9时左右患者突然出现短暂性意识模糊症状,呼之不应,约5分钟后恢复,当时血压、心律、血氧饱和度均正常。复查血常规:WBC 18.62*109/L,RBC 3.97*1012/L,NEU# 17.67*109/L,NEU% 94.9%,LYM# 0.37*109/L,LYM% 2.0%;肝功能:AST 1272U/L,ALT 766U/L,GGT 175U/L,TP 63.2g/L,ALB 39.5g/L,TBIL 25.6umol/L,DBIL 10.7umol/L,LDH 883U/L;肾功能:尿素 14mmol/L,UA 862umol/L,CREA 160umol/L,CO2_CP 33mmol/L;BNP >10000pg/mL;电解质正常;HCY 27.16umol/L。
鉴于病情危重建议患者转院,但家属不愿转。请问大家为什么在患者自觉症状减轻的情况下相关指标反而急剧升高呢?特别是肝功能,下一步的治疗该怎么做?谢谢。