社区医院病历回顾3：血象、转氨酶恁高为哪般
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楼主
【一般情况】性别：女 年龄：78 职业：城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年，加重2天
【现病史】于3年前遇劳累后出现胸闷，心前区不适感，无胸痛，持续约5分钟，休息后可缓解。之后症状反复发作，遇急步行或爬楼后症状加重，症状反复发作，最长持续约10分钟，多数伴心前区疼痛，范围拳头大小，向左肩部放射。含服“救心丸”后症状缓解。曾就诊于我院，经查心电图诊断为“冠心病”扩冠，改善循环治疗后症状好转。近2年来静息中或夜间出现心前区疼痛，发作次数较前频繁。于昨日反复呕吐，并腹泻3次后觉心前区不适，心前区疼痛，伴有憋闷感，不伴大汗，无压榨感。含服“救心丸”后，症状缓解不明显。来我院诊疗。病来无法热，无咳嗽咳痰。无尿频、尿急、尿痛。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁，饮食尚可。睡眠正常。
发现血压增高病史20年，伴头痛，呈张满感。测量血压高为200/120mmHg。自服氨氯地平，厄贝沙坦降压药，血压波动于150/80mmHg左右。
肾脏功能异常病史5年，肌酐、尿素氮均增高。
腹痛、腹泻病史1天，为3次水样便，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地诊所给予“奈替米星、左氧氟沙星、泮托拉唑”输液治疗后症状缓解不明显，伴肢体乏力。
【既往史】胃出血病史4年，治愈。否认糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】神清语明，坐轮椅推入病房。血压128/84mmHg。皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，口唇无紫绀，双眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，各关节活动自如。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律，心动过速 ST-T异常。
当天急查
血常规：白细胞19.4×109/L，中性细胞17.28×109/L，中性粒细胞比率88.94%，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白 110g/L，红细胞压积0.33，血小板65×109/L。
肾功能：尿素15.2mmol/L，肌酐376umol/L，光抑素4.22mg/L。
肌钙蛋白阴性。
血离子：钾钠氯正常，血糖：正常。
次日晨查：
凝血常规：
凝血酶原时间16.9sec，部分活化凝血酶原时间56.2sec，纤维蛋白原4.323g/L，D二聚体26.8 ng/ml（0-1）。
肝功能
谷丙转氨酶1008.0U/L，谷草转氨酶535U/L，总蛋白58.5g/L，白蛋白30.7g/L，白球比1.1，总胆红素67.9umol/L，直接胆红素43.767.9umol/L，间接胆红素24.267.9umol/L，碱性磷酸酶200U/L，谷氨酰胺转移酶136.0U/L，总胆汁酸40.3umol/L。
尿常规：WBC436/u，RBC94/ul，镜检WBC79/HP，RBC19/HP。
血脂正常。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛？
2.慢性肾功能不全，氮质血症期，高血压肾病？
3.高血压病3级 极高危
4.急性肠炎
5.急性肝炎？胆道阻塞性疾病？
6.低蛋白血症
因家属要求入院第二天转上级医院治疗。
【讨论】
1.该患者急性冠脉综合征的诊断依据是否充分？
2.肝胆系统的疾病应如何解释和鉴别？
2016-10-24 14:46:20 3133 浏览
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年，加重2天
【现病史】于3年前遇劳累后出现胸闷，心前区不适感，无胸痛，持续约5分钟，休息后可缓解。之后症状反复发作，遇急步行或爬楼后症状加重，症状反复发作，最长持续约10分钟，多数伴心前区疼痛，范围拳头大小，向左肩部放射。含服“救心丸”后症状缓解。曾就诊于我院，经查心电图诊断为“冠心病”扩冠，改善循环治疗后症状好转。近2年来静息中或夜间出现心前区疼痛，发作次数较前频繁。于昨日反复呕吐，并腹泻3次后觉心前区不适，心前区疼痛，伴有憋闷感，不伴大汗，无压榨感。含服“救心丸”后，症状缓解不明显。来我院诊疗。病来无法热，无咳嗽咳痰。无尿频、尿急、尿痛。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁，饮食尚可。睡眠正常。
发现血压增高病史20年，伴头痛，呈张满感。测量血压高为200/120mmHg。自服氨氯地平，厄贝沙坦降压药，血压波动于150/80mmHg左右。
肾脏功能异常病史5年，肌酐、尿素氮均增高。
腹痛、腹泻病史1天，为3次水样便，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地诊所给予“奈替米星、左氧氟沙星、泮托拉唑”输液治疗后症状缓解不明显，伴肢体乏力。
【既往史】胃出血病史4年，治愈。否认糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】神清语明，坐轮椅推入病房。血压128/84mmHg。皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，口唇无紫绀，双眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，各关节活动自如。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律，心动过速 ST-T异常。
当天急查
血常规：白细胞19.4×109/L，中性细胞17.28×109/L，中性粒细胞比率88.94%，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白 110g/L，红细胞压积0.33，血小板65×109/L。
肾功能：尿素15.2mmol/L，肌酐376umol/L，光抑素4.22mg/L。
肌钙蛋白阴性。
血离子：钾钠氯正常，血糖：正常。
次日晨查：
凝血常规：
凝血酶原时间16.9sec，部分活化凝血酶原时间56.2sec，纤维蛋白原4.323g/L，D二聚体26.8 ng/ml（0-1）。
肝功能
谷丙转氨酶1008.0U/L，谷草转氨酶535U/L，总蛋白58.5g/L，白蛋白30.7g/L，白球比1.1，总胆红素67.9umol/L，直接胆红素43.767.9umol/L，间接胆红素24.267.9umol/L，碱性磷酸酶200U/L，谷氨酰胺转移酶136.0U/L，总胆汁酸40.3umol/L。
尿常规：WBC436/u，RBC94/ul，镜检WBC79/HP，RBC19/HP。
血脂正常。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛？
2.慢性肾功能不全，氮质血症期，高血压肾病？
3.高血压病3级 极高危
4.急性肠炎
5.急性肝炎？胆道阻塞性疾病？
6.低蛋白血症
因家属要求入院第二天转上级医院治疗。
【讨论】
1.该患者急性冠脉综合征的诊断依据是否充分？
2.肝胆系统的疾病应如何解释和鉴别？
