患者女,50岁
因“下肢肿胀疼痛半个月,晕厥、气促4d,胸痛1d”于2015年8月3日入院。
患者2015年8月11日于外院行“清宫术”后**流血,给予“酚磺乙胺”静脉滴注7天,用药期间右下肢逐渐出现肿胀、疼痛,诊断为“风湿病”给予消炎镇痛治疗后疼痛减轻,但肿胀无改善。3天前突发晕厥,约10秒后意识恢复,自觉气促、胸闷。下肢彩色多普勒超声检查提示:右侧股总、股浅、腘静脉、胫后近端静脉血栓(完全性),诊断“下肢静脉栓塞”。转至上级医院给予抗凝治疗依诺肝素钠0.4ml皮下注射,12h/次,患者凌晨自觉右侧胸痛,行CT肺动脉造影(CTPA)检查提示:双侧动脉主干栓塞,骑跨型肺栓塞,未见明显肺梗死(图1-3),为进一步诊治转入我院。
甲亢3年,规律服用“甲巯咪唑”治疗,半年前曾经出现消退疼痛、肿胀自行好转未就医。否认脑血管意外、高血压病史,近期无手术史,无服用避孕药、雌孕激素及糖皮质激素史。
插入笔者话:我第一次听说骑跨型肺动脉栓塞还是在读大学时的病理学课堂上,当时就问老师如果碰到骑跨型的栓塞,怎么办。病理学老师有点为难,说这种情况九死一生了,你即使开胸手术也来不及解决问题。现在回想起来,病理学老师有说的不对的地方,首先并不是所有骑跨型栓塞患者都十分危急,也就是说患者可能血流动力学还是稳定的。其次,处理骑跨型栓塞的方法首选溶栓治疗,对于存在溶栓禁忌症或溶栓失败的,才考虑行外科肺动脉血栓切除术,也可经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。这个患者前后住了3家医院(基层医院,当地上级医院,广州呼研所),在基层医院的时候,患者已经有下肢肿痛,并且出现过了晕厥(约10s后意识恢复),自觉气促、胸闷,这时候其实已经发生了肺栓塞,但当时只做了下肢彩超(右侧股总、股浅、腘静脉、胫后近端静脉血栓(完全性)),而没有做胸部CT,估计是条件受限。后来转至当地上级医院,转后也并无立即做CTPA检查,而是到了凌晨,患者自觉右侧胸痛的时候才急查的CTPA,显示骑跨型肺栓塞。这时候其实已经明确诊断的了,为进一步诊治才转来呼研所。回到原文:转入呼研所后,完善了相关检查(如上表),根据动脉血气所见还是有低氧血症的,氧分压不低是因为在吸氧(3L/min);D二聚体显著升高,这也负荷肺栓塞栓塞症的表现;因为患者有胸痛、晕厥,也要警惕冠心病的可能,所以也查了心肌酶、肌钙蛋白等,但无明显异常;心脏彩超也提示肺动脉高压,但不严重,但没有看到血栓;既往肺栓塞栓塞症诊断已经明确,那么下一步就是求因,所以呼研所也在寻找发生DVT和PTE的诱发因素,但患者并没有制动、创伤、肿瘤、长期口服激素等情况,主诊医师也考虑了易栓症的可能,并进行了相关检查。根据2014年欧洲急性肺栓塞指南,患者血流动力学稳定,风险评估属于中高危组(图5)。转入呼研所后,依据指南,密切观察下再继续给予低分子肝素抗凝(依诺肝素钠0.6ml,q12h),剂量较前增大。但是,很可惜,在加大抗凝剂量后,患者病情并没有缓解,入院第2天气促较前加重,查体见呼吸急促,三凹征,呼吸27次/分,SpO290%(FiO24L/min),血压103/62mmHg。考虑病情加重,为避免病情恶化经家属签字同意后给予rt-PA50mg,2h方案溶栓治疗。溶栓过程顺利,且溶栓后患者气促明显缓解。复测SpO296%(FiO22/L),血压113/71mmHg,间隔2h复测APTT减至60s后给予序贯低分子肝素(剂量同前)抗凝治疗。本以为一切就这么愉快地结束了。因为诊断是明确的,治疗也是跟着指南走,先进行危险分层(中高危),然后抗凝治疗,但第二天患者病情加重,于是给予补救性再灌注治疗(溶栓),溶栓后气促、低氧血症等显著缓解。不曾想,溶栓后第2天(入院第3天)患者出现左季肋区疼痛明显,深呼吸加重,其他查体无异常,排除了急性冠脉综合征及常见的急腹症,给予止痛治疗效果不佳。溶栓后第4天复查胸部CTPA对比溶栓前CT示:至此,患者左季肋区疼痛考虑为肺梗死所致,原因是溶栓后肺动脉内血栓分解脱落栓塞远端肺动脉,导致肺梗死。真相终于大白。继续予以足量低分子肝素抗凝、吸氧、止痛等对症支持治疗,症状逐渐好转,继续治疗1周后下肢血栓较前减少,9月13日出院,出院给予口服利伐沙班15mg,bid,连续服用3周后改为20mg,qd。但还有一个问题,就是病因。患者发生肺栓塞栓塞症的病为何?结核患者母亲及妹妹均有下肢深静脉血栓病史,考虑易栓症可能,建议进一步行基因检测及家人行易栓症检查,但因经济原因未能进行。如果易栓症诊断明确,患者需要终生抗凝治疗。
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