经尿道前列腺电切术中顽固性低血压一例

主诉

患者，男性，年龄74岁，身高170cm，体重65kg，ASAⅡ级。
因前列腺癌拟行双侧睾丸切除术＋经尿道前列腺电切术。

既往史

既往有高血压病史，平素服用硝苯地平缓释片控mmHg制BP在140/80左右。

辅助检查

术前肝肾功能正常，胸部摄片检查未见异常；Hb　119g/L，Hct　35%；ECG示窦性心律、肺型P波、左心室肥厚；肺功能提示：小气道病变，最大通气量（MVV）66L/min，为预计值77%，通气储备89%。

诊治经过

入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测。HR　90次/分，BP　130/80mmHg，RR　16次/分，SpO293%，面罩吸氧后SpO2可达98%。采用脊椎－硬膜外联合麻醉：L3～4间隙穿刺经蛛网膜下腔注入混合药物（0.75%盐酸罗哌卡因2ml与10%葡萄糖1ml）。硬膜外穿刺间隙L1～2，头端置管3cm，穿刺、置管顺利，阻滞平面至T10水平。先于平卧位行双侧睾丸切除术，手术时间1h。改截石位行经尿道前列腺电切术（TURP），20min后患者开始出现BP进行性下降，BP波动于88～66/58～45mmHg，HR波动于75～90次/分，患者无特殊不适主诉，予以快速补液（复方乳酸钠1500ml、羟乙基淀粉1000ml、钠钾镁钙葡萄糖液500ml）并间断静注升压药（**合计30mg，去氧肾上腺素合计120μg）处理，治疗效果不明显，SBP仍低于85mmHg。改多巴胺5～10μg·kg－1·min－1持续静脉泵注，并行右颈内静脉穿刺置管，CVP为3cmH2O，左桡动脉穿刺测有创血压，动脉血气分析示：pH　7.46，BE　0.5，Hct　26%，Hb　89g/L，K＋3.9mmol/L，Na＋137mmol/L，其余指标均在正常值范围。排除了稀释性低钠血症，考虑低血容量性休克。检查手术野及手术切口，发现左侧腹股沟区手术切口下一巨大隆起性包块，考虑切口内活动性出血。即改全身麻醉，以**0.15mg、依托咪酯15mg、维库溴铵6mg完成麻醉诱导，气管插管后吸入七氟醚、间断静注阿曲库铵维持麻醉合适深度。探查左侧腹股沟区手术切口，发现精索内动脉结扎线脱落致活动性出血，重新结扎缝合出血动脉，累计出血量约2000ml。期间经右颈内静脉输注琥珀酰明胶500ml，复方乳酸钠1000ml，红细胞悬液6U，血浆200ml。SBP逐渐回升并维持在110mmHg以上，HR　70～80次/分，CVP　6～8cmH2O，多巴胺逐渐减量至停用，血流动力学稳定。手术结束前10min再次行动脉血气分析：K＋3.5mmol/L，Hct30%，Hb　102g/L，BE－2。整个手术历时约4h，术毕患者自主呼吸恢复，送重症监护病房行呼吸支持治疗。术后2d患者血流动力学平稳，神志清楚，肌力及各种反射恢复良好，拔除气管导管。患者恢复顺利，于术后10d出院。