以胸背痛为表现的胰岛素相关性神经炎1例

主诉

患者，男，62岁
“发现血糖升高10年余，口干、多饮2个月”入院

现病史

患者10年前因眼部外伤查血糖升高，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药物治疗，具体不详。近半年规律服用格列齐特80mgbid、阿卡波糖50mgtid，血糖未规律监测。2014年10月体检查空腹血糖17.0mmol/L，尿常规示尿酮体++++，未在意及进一步诊治。2个月前右髂关节外伤后自觉口干、多饮、多尿明显，2015年2月18日于黄山市人民医院门诊查空腹血糖15.1mmol/L，尿酮体±，尿糖+++，尿蛋白+，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无发热、无咳嗽及咳痰，来黄山市人民医院内分泌科就诊，拟“2型糖尿病酮症”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便量偏多，体重减轻，有肢端麻木，有视物模糊，无心悸、胸闷等。

既往史

既往高血压病史10年余，服用依那普利降压，血压控制尚可。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 140/80mmHg。

（1mmHg=0.133kPa）。神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，舌质干，甲状腺体积不大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律80次/min，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查

2014年10月于黄山市人民医院査空腹血糖17.0mmol/L，尿常规示尿酮体++++，胸片示未见明显异常。血常规、肝肾功能、电解质基本正常,HbA1c为12.9%。

初步诊断

（1）2型糖尿病酮症。（2）高血压病。

诊治经过

入院后给予肠溶阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块、甲钴胺营养神经及银杏达莫改善微循环等对症支持治疗，监测血糖波动于11.0-23.0mmol/L，首先给予胰岛素泵降糖治疗1周，血糖下降至7.0-11.1mmol/L，后换用诺和锐及来得时降糖，最后调整至诺和锐8U3餐时、来得时20U睡前皮下注射，血糖平稳后出院。出院后继续应用胰岛素个月后出现胸背痛明显，伴皮肤烧灼感，无心悸胸闷，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，胸背部皮肤査体无皮疹，监测血糖波动于7.0-10.0mmol/L，查心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部X线、心脏彩超、腹部8超、骨密度检查均正常，肌电图显示双上、下肢运动感觉神经传导未见明显异常，交感皮肤反射轻度异常，F波无异常。组织心内科、呼吸科、骨科、神经内科及皮肤科会诊后基本排除急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、带状疱疹、骨骼等疾病，给予甲钴胺0.5tid口服、α-硫辛酸600mg静脉滴注、依帕司他50mgtid口服、加巴喷丁300mgqd→bid→tid口服等综合治疗2周左右，患者自述胸背痛开始缓解，后逐渐减轻，2个月后疼痛基本消失，监测血糖波动于6.5-9.5mmol/L，复查HbA1c为8.9%。结合患者病史、辅助检查及治疗过程，最终诊断为：（1）2型糖尿病酮症，胰岛素相关性神经炎。（2）高血压病。