头痛呕吐，意识障碍

主诉

患者女性，20岁
因“头痛、呕吐9天，意识障碍5天”于2006年7月30日以“静脉窦血栓形成”收入神经内科重症监护病房（N‐ICU）。

现病史

患者入院前9天外出游玩回家后感头痛，随后呕吐10余次，进食后明显，不伴发热、精神异常、肢体活动障碍等。按“中暑”口服药物未见明显好转。6天前接电话时突然右手无力，不能手持电话；右下肢力弱，行走费力；同时头痛剧烈，但意识清楚。当地医院头颅CT扫描提示“蛛网膜下腔出血”（图10－1），并收入院治疗。当晚23时30分突发意识不清、双眼上吊、四肢抽搐，持续3～4分钟自行缓解。如此反复发作多次，发作间期意识清楚，静脉注射**、肌内注射苯**钠后偶见肢体抽搐发作，但体温增高（38.0℃），复查头颅CT扫描怀疑上矢状窦血栓形成（图10－2）。2天前再次复查头颅CT扫描：可见双侧顶叶脑出血（图10－3），经脑血管造影检查（图10－4）证实为上矢状窦血栓形成。即刻行局部机械碎栓及溶栓（注射尿激酶50万单位）术，术后肝素钠抗凝治疗，维持量以每小时400～2667U泵入，APTT维持在34.0～57.0秒。手术当晚呼吸不规则，予以气管插管和机械通气。1天前自主呼吸明显减少、减弱，心律92次／分，血压136／94mmHg；深昏迷；双侧瞳孔缩小，左侧直径2.5mm，右侧2.0mm，对光反射迟钝；其他脑干反射消失；**肢体无反应，腱反射减弱，病理征未引出。再次复查头颅CT扫描，显示血肿较前扩大，停用肝素钠抗凝治疗，为进一步治疗，次日转入我院N‐ICU。

查体

T38.2℃，P151次／分，气管插管，机械通气频率16次／分（SpO2维持在99%），BP131／66mmHg。心律152次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双肺未闻及啰音。腹部平软，肝脾肋下未及。

辅助检查

神经系统检查：中度昏迷，双眼球内收位，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.5mm＞右侧3.0mm，对光反射迟钝；眼底视**边界清；面纹对称；未见肢体自主活动，疼痛**左上肢可动，其余肢体无反应；四肢肌张力低，腱反射减弱，病理征未引出；颈部抵抗，Kernig征阴性；其他神经系统检查不能配合。

初步诊断

静脉窦血栓形成。

诊治经过

复查头颅CT扫描（图10－5）：皮层血栓形成征象，δ征已较前不明显，血肿量较前增加。治疗措施包括：①抗凝治疗，首次静脉输注肝素钠4000U；之后持续静脉泵注400U／h，同时监测凝血四项，使APTT维持在120秒左右（表10－1）；②加强脱水降颅压治疗，静脉输注20%甘露醇250ml，每4小时1次；静脉输注甘油果糖250ml，每12小时1次；③加强抗感染、维持水电解质平衡、冰毯降温（T38.0～38.3℃）、营养支持等治疗。入院数天后患者意识逐渐好转，呈嗜睡状态，有时自动睁眼，左上肢可自主活动，后自主呼吸恢复，停用机械通气，并加用华法林口服抗凝。第8天停用肝素钠持续泵入，继续口服华法林抗凝治疗（表10－2）。入院第10天复查头颅CT扫描（图10－6），显示血肿明显吸收，病情平稳，转入普通病房。